李乃庚教授辨治小儿咳嗽经验
作者：mac 来源：文阅期刊网 日期：2021-07-30 09:20人气：
摘 要：李乃庚教授认为小儿咳嗽既可以是一个独立的肺系病证，也可以是由他脏疾病引起的症状。小儿脏腑娇嫩，肺常不足，咳嗽病因虽多，病位多不离于肺，常涉及脾、肝、肾等他脏。临床治疗咳嗽时需审证求因，不可见咳只治咳。治疗时注重辨新咳或久咳、辨病位、辨体质之三辨相结合，用药遵循“立足祛邪、注重护阳益阴”的原则，并随证灵活加减。应用佛耳草汤、平喘汤、百部麦冬汤等验方辨证治疗，临床疗效满意。附案例1则，以资验证。
关键词：咳嗽 小儿 辨证论治 临床经验 李乃庚
Professor LI Naigeng’s experience in the treatment of children with cough based on syndrome differentiation
YUAN Yang CHEN Guangming LI Zhiwu XU Ling YANG Lixia LI Naigeng
Department of Pediatrics,Yancheng Municipal Hospital of TCM Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine;
Abstract：Professor LI Naigeng holds that children with cough can be either an independent disease of pulmonary system or a symptom caused by other visceral diseases.Children's viscera are delicate and their lungs are often insufficient.Although there are many causes for cough, the diseases are usually located in the lung, often involving the spleen, liver, kidney and other organs.It is necessary to differentiate syndrome to identify cause in clinical treatment of cough and should not just treat cough according to the symptoms of cough.In the treatment, we should pay attention to the combination of differentiation of new cough or prolonged cough, disease location and constitution.Medication should follow the principle of “based on eliminating pathogenic factors, focus on protecting yang and nourishing yin”,and add or subtract flexibly according to the variation syndrome.The clinical curative effect is satisfying to treat based on syndrome differentiation by the application of proved prescriptions Fo'ercang Tang(佛耳草汤),Pingchuan Tang(平喘汤) and Baibu Maidong Tang(百部麦冬汤) etc.One case is attached for verification.
Keyword：cough; children; treatment based on syndrome differentiation; clinical experience; LI Naigeng;
咳嗽是儿科常见的症状之一，既可以是一个独立的肺系病证，也可以是由他脏疾病引起的症状，正如《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳。”咳嗽病因虽多，病位多不离于肺，常涉及脾、肝等他脏。咳嗽除常见于感冒、支气管炎、支气管肺炎、咳嗽变异性哮喘等疾病外，类百日咳综合征、积滞等疾病也会引起小儿咳嗽。
李乃庚教授系南京中医药大学附属盐城市中医院博士生导师、主任中医师，全国第二、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医，师从著名中医儿科专家江育仁教授。李教授擅治临床各类咳嗽，认为临证不可见咳只治咳，需仔细辨别咳嗽病因。我们有幸随师学习，受益匪浅，现将李教授辨治小儿咳嗽经验总结如下。
1 辨治经验
1.1 辨新咳、久咳
李教授认为咳嗽辨证时首先应辨新咳或久咳，新咳多外感、多实。《素问·咳论篇》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气……则为肺咳。”小儿为稚阴稚阳之体，五脏成而未全，肺常不足，易感受外邪。外邪从口鼻或皮毛而入，首犯肺脏，肺失宣肃，气机不利，肺气上逆，发为外感咳嗽，此乃新咳，临床以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽最为常见。如外感风寒，常见形寒咳嗽、鼻流清涕、咳痰稀白等症；如外感风热，则表现为咳嗽发热、咳痰不爽、咽赤疼痛、鼻流浊涕等症；如外感风燥，则见干咳少痰、鼻燥咽干等症。
《素问·咳论篇》云：“五脏之久咳，乃移于六腑。”外感咳嗽日久不愈，易耗伤正气，可转为内伤咳嗽，此为久咳，又称内伤咳嗽。李教授认为久咳多内伤、多虚，除痰热、痰湿蕴肺外，多存在气阴不足的表现，故内伤咳嗽多有痰热咳嗽、痰湿咳嗽、气阴两虚咳嗽以及阴虚咳嗽之分。其中痰湿咳嗽多因痰湿蕴肺，症见反复咳嗽、咳声重浊、痰黏色白等；而痰热咳嗽则因痰热郁肺，多见咳嗽气粗、痰多色黄等症；形寒饮冷、厚味贪食、禀赋不足等均可导致气滞化火、伤阴耗气，从而引发气阴两虚咳嗽，症见咳嗽反复、汗多易感、睡时打鼾等症；素体阴虚或阴虚内热患儿，多因热邪灼伤肺络，可致干咳少痰、痰少而黏、口咽干燥等阴虚咳嗽的表现。
在临床中新咳或久咳可兼夹出现，如外感咳嗽发病过程中同样会存在内伤因素，内伤咳嗽复感外邪后症状亦会加重。李教授认为新久兼夹咳嗽应注意病情的标本虚实和轻重缓急。其病因主要责之于正气不足，复感外邪；其病机则为正虚邪侵，临床常见本虚内伤、气阴两虚之证，主要表现为咳嗽反复迁延、面色少华、自汗盗汗、体虚易感、睡时打鼾、厌食偏食等，治疗上当以标本同治。
1.2 辨病位
《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽病位多位于肺，常涉及脾、肝、肾等他脏。李教授认为临证治疗咳嗽时要重视辨别病位，不可见咳只知治肺。如小儿顿咳等以痉咳为特点，李教授认为此类咳嗽病位虽在肺，常与肝密切相关，多因痰浊伏肺、木火刑金导致，症见痉咳阵作，咳时面色涨红、日轻夜重等，只有“肺肝同治”方能获效。如小儿食积咳嗽，伴腹胀、嗳气、口臭等症，此类咳嗽病位在肺，涉及脾胃，治疗时当从脾胃论治，积滞消则咳嗽除。如小儿久咳，症见反复咳嗽、咳嗽无力，动则气短，多因元气亏虚，当“肺肾同治”。此外，李教授强调，在临证治疗时同样要重视机体解剖部位病变的辨病位治疗，应重视久咳与鼻、咽、喉、支气管、肺、胃等解剖部位的病变联系。如异物吸入引起的久咳，其病位在支气管，应用内镜技术取出异物后患儿久咳则愈，若单纯予以西医抗感染治疗或中医的辨证论治往往疗效欠佳；胃食管反流性咳嗽主要为胃内容物反流至食管引发的咳嗽，其病位主要在胃和食管，在给予相应的中、西医治疗时，还需要调整饮食方可取得良效；咽源性咳嗽多由气阴两虚、痰滞喉间导致，但在辨证论治的基础上，也须重视局部病变的影响。
1.3 辨体质
李教授临证治疗小儿咳嗽，认为辨识患儿体质具有重要意义。李教授认为小儿体质可分为寒性体质、热性体质、阴虚体质、痰湿体质、阳虚体质、特禀质、胃肠瘀热体质等。体质不同，咳嗽表现往往不同。寒性体质易外感风寒，风寒之邪犯肺，症见咳嗽阵阵、鼻流清涕、咳痰稀白、恶寒咽痒等，且易转为气虚咳嗽。热性体质儿童外感风寒时，寒郁肌表，热遏于里，可导致寒包火的咳嗽，症见咳痰稀白、恶寒、大便秘结、纳少口臭等，且易寒从热化，引发风热咳嗽，症见咳痰不爽、咽赤咽痛、鼻流黄涕，痰黄黏稠，不易咳出。阴虚体质则易引起阴虚咳嗽，症见干咳痰黏、手足心热、潮热盗汗、口咽干燥等。阳虚体质儿童咳嗽可见咳嗽无力、畏寒怕冷、小便清长等症，且常伴咳痰，治疗当用温药和之。痰湿体质易因素体湿重而影响肺之宣肃，阻滞气道，导致咳嗽阵作，喉间痰声辘辘，可伴气喘。特禀质儿童常存在先天不足，除易咳嗽外，临床常见乳蛾肥大、睡眠打鼾、目痒鼻痒，甚则揉鼻致鼻衄，伴有多汗、面色少华，此类患儿易避免接触过敏源，饮食宜清淡，不可食用海鲜、虾、蟹等发物及辛辣之品。胃肠瘀热体质儿童常恣食肥甘厚味，喜荤不喜素，症见咳嗽阵作，伴口臭、腹胀、睡时磨牙、夜卧不安、喜俯卧睡等。
2 辨证论治
2.1 新咳施治
2.1.1 风寒咳嗽
小儿肺常不足，肺为娇脏，卫外功能不全，调护不当易感受外邪。风寒袭肺，肺失宣肃，肺气上逆。如外感咳嗽失治或误治，易损伤肺气则病久难愈。李教授认为“人无内热，则无外感”, 临床常见外寒内热并存。小儿过食肥甘厚味，影响脾胃运化，饮食积滞易化为胃肠瘀热。先有馨饪之邪存于内为本，后外感风寒之邪为标，则易引起外寒内热，内热为本，外寒为标。治宜清热导滞，解表散寒，李教授常用佛耳草汤(佛耳草、紫苏叶、荆芥、蜜紫菀、白前等)治疗此类咳嗽。形寒、发热、无汗者，冬季加麻黄，夏季加香薷；鼻塞、头痛、流涕者，加川芎、白芷；纳少、口臭等积滞之象明显者，加莪术，并加大熟大黄用量[1]。
2.1.2 风热咳嗽
小儿脏腑娇嫩，肺常不足，卫外不固，加之小儿寒暖不知自调，一旦调护失宜，感受风热外邪，侵及于肺，致使宣降失常，肺气上逆，发为咳嗽；加之小儿属纯阳之体，嗜食肥甘厚味，感受外邪后易从热化，故小儿咳嗽风热犯肺证临床较为多见。李教授常选用桑杏前桔汤加减治疗，治以辛凉清热、止咳化痰。全方由桑叶、苦杏仁、前胡、桔梗、款冬花、紫菀、薄荷、连翘、橘皮、麦冬、莱菔子、甘草组成。方中桑叶、薄荷、连翘疏解上焦风热，苦杏仁、前胡、桔梗、款冬花、紫菀肃肺止咳，佐以橘皮、麦冬、莱菔子和胃降逆止呕，甘草调和诸药[2]。伴有口臭、腹胀、便秘等积滞诸症者，李教授常予翘荷饮合止嗽散加减治疗。全方由薄荷、连翘、望江南、莱菔子、白前、枳壳、蜜款冬花、紫菀、焦山楂、焦神曲、甘草组成。方中薄荷为君药，辛凉解表、疏风止咳，因其清郁香窜，善于宽中理气，故亦能治疗积滞胀满；臣药连翘、望江南，取其性味苦凉，增强升浮宣散、透肌解表之功，且能防热甚起惊厥之变；佐药莱菔子、白前、枳壳、蜜款冬花、紫菀宣降肺气、化痰止咳，焦山楂、焦神曲消导和胃，以固中州，使痰湿不生；甘草调和诸药，为使药。全方共奏清热解肌、消积止咳之功。积滞明显，舌苔厚腻者，加莪术、熟大黄通腑导滞泄热；乳蛾红肿、咽痛明显者，加板蓝根、玄参等清热利咽；发热明显者，加生石膏，增强辛凉解表之功效[3]。
2.2 久咳施治
2.2.1 痰湿咳嗽
临床中常见小儿咳嗽日久，痰声辘辘，痰白清稀，体态偏胖，遇凉易发，屡经输液或口服盐酸氨溴索等西药化痰治疗不见好转，喉中仍有痰鸣。此类患儿常有湿疹病史，平素易反复咳嗽。李教授认为此乃脾失健运、湿痰素盛，每遇形寒饮冷则痰浊内生，痰湿渍肺。治以散寒止咳、化痰定喘，方予平喘汤(麻黄、苦杏仁、紫苏子、莱菔子、芥子、陈皮、姜半夏、甘草)。方中麻黄、苦杏仁为君药，既散肺卫外束之寒，又降肺络壅逆之气；“三子”即紫苏子、莱菔子、芥子，加白前，降气化痰，止咳平喘，为臣药；陈皮、姜半夏理气醒脾，燥湿化痰，为佐药；甘草调和诸药，且能润肺，为使药。全方共奏肃肺止咳、降气平喘之功。此方多用于外感风寒、内蕴痰湿的支气管炎、支气管肺炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘等病。李教授认为临证应用此方而取效的关键在于：一是辨证属痰湿咳喘；二是发病时间多在寒冷季节；三是患儿体质多属痰湿体质。痰湿明显有化热之征，咳喘舌苔白腻罩黄，属寒热相杂者，加桑白皮、海浮石；大便干结、腹胀等腑实者，加熟大黄；咽赤、乳蛾红肿或咳声嘶哑者，加玄参、木蝴蝶、蝉蜕[4]。
2.2.2 气阴两虚咳嗽
临床中气阴两虚证患儿咳嗽除反复迁延、汗多易感、睡时打鼾等症外，多伴有厌食、挑食或腹痛反复发作、大便不调等病史，此乃气阴不足、肺脾气虚见证。正虚邪恋，是久咳之根源。正虚为本，外邪为标，临证治疗当以扶正为本。故治疗时应补益脾肺之气，清养肺、胃、肝、肾之阴化痰止咳。李教授常选用黄芪止嗽饮加减，全方由黄芪、党参、苦杏仁、冬瓜子、蜜款冬花、蜜紫菀、蜜百部、甘草组成。方中黄芪、党参为君药，补肺脾之气，两药同用，旨在扶正祛邪，为正本清源之治，既能补益中土，温养脾胃，又可入肺补气，固护卫阳。用苦杏仁、冬瓜子止咳化痰、清润肺气，配蜜款冬花、蜜紫菀、蜜百部共为臣药，清温并用，更善温润，使方药清而不寒、润而不燥，顺肺守中和之性，肺脾肾同治，正气来复，则咳嗽自愈。甘草为佐使药，既能益肺脾之虚，助参芪之功，又能调和诸药，祛痰止咳。全方集气阴双补、温润并用、肺脾肾同治、化痰止咳于一体，可使卫表固密，脾胃健运，肺气肃降。汗多者，加浮小麦、碧桃干固表止汗；口干、舌红、肺胃阴虚明显者，加玉竹、芦根以养肺胃之阴，润肺止咳；流涕反复，时有揉鼻者，加辛夷、白芷、川芎祛风通窍；咳嗽痰鸣者，加莱菔子、紫苏子肃降肺气，温化痰湿。
2.2.3 阴虚咳嗽
临床上常见小儿外感燥热之邪，伤及脾胃，久咳不愈，津液暗耗，不能上润于肺，致肺阴不足，失于清润，故咽喉燥痒，伴或不伴声音嘶哑，口唇干裂，舌红、苔薄净，干咳无痰，久咳而胃气随之上逆，可伴有干呕。李教授常选沙参麦冬汤加减以养阴润肺、和胃降逆，全方由沙参、麦冬、玉竹、竹茹、旋覆花、枇杷叶、苦杏仁、蜜百部、五味子、马兜铃、甘草组成，方中沙参、麦冬、玉竹滋养肺胃、生津润燥，为君药；竹茹、旋覆花、枇杷叶和胃降逆，苦杏仁、蜜百部宣肺止咳，共为臣药；五味子、马兜铃收敛肺气而止咳，为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方肺胃同治，而重在养胃降逆，胃气降而肺气顺，咳嗽乃平。
2.2.4 顿咳
顿咳相当于西医学的“百日咳综合征”,李教授认为顿咳的主要病因为感受外邪，侵袭肺脏，肺气失宣，继而外邪入里化热，痰火交结，阻塞气道，肺失宣肃，气逆上冲，则咳嗽不已；加之小儿肝常有余，易引肝火，肝火偏盛，上刑侮肺，故成顿咳。本病病位虽在肺，但与肝脏关系密切，风、痰、火为其病理产物。李教授根据小儿顿咳痉咳期痉挛性咳嗽，咳时面色涨红、青筋显露以及呕吐痰涎等特点，认为其病机为痰浊伏肺、木火刑金，治疗上提出“肺肝同治”的学术观点[5],治以泻肺涤痰、息风解痉为主，常选用百部麦冬汤加减配以院内制剂痉咳静治疗。百部麦冬汤由百部、麦冬、天竺黄、竹茹、白前、枳壳、款冬花、紫菀、玉竹、陈皮、甘草等药组成，方中百部、麦冬养阴润肺止咳，为治疗顿咳之要药，为君药；白前、枳壳、款冬花、紫菀化痰止咳，共为臣药；天竺黄清热豁痰，陈皮燥湿化痰，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。李教授在临证时常加天丝窝、地龙、蜈蚣等药平肝息风，解痉止咳。痰中有血丝者加白茅根，大便燥结者加瓜蒌子、熟大黄。
2.2.5 咽源性咳嗽
临床上还常见一类咳嗽类似于阴虚咳嗽，但又有不同，症见咳嗽浅表、反复，自觉喉间有痰，能咳出白稠痰，有黏痰缠喉之感，时欲清嗓或咳痰则舒，伴口干口渴。李教授将此类咳嗽归为咽源性咳嗽。患儿肺部听诊或胸部X线片等辅助检查一般无异常，查体可见咽后壁淋巴滤泡增生。其病机为气阴两虚、痰滞喉间，常用其验方久咳桑桔饮以养阴益气、化痰利咽，常用药物有桑白皮、桔梗、麦冬、玄参、知母、木蝴蝶、蜜百部、甘草等。方中桑白皮、桔梗疏散风热、清肺润燥、利咽祛痰，共为君药；麦冬、玄参、知母三药合用可养阴生津利咽，共为臣药；蜜百部润肺下气止咳，木蝴蝶消肿利咽，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。呛咳明显者，加五味子、诃子敛肺降气；咽干舌燥明显者，加南沙参、生地黄滋阴润喉；情志不舒者，加佛手、柴胡疏肝解郁。
3 典型案例
李某，男，5岁，2017年11月15日初诊。主诉：咳嗽伴鼻塞流涕3 d。患儿外出旅游受凉后起咳嗽，喉中有痰声，痰色白，鼻塞，流清涕，微恶寒，不发热，纳差，夜寐不安，睡时磨牙，自服“头孢克肟颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”等药后流涕好转，咳嗽仍作，大便2日未行，舌苔薄白根腻，脉浮紧。肺部听诊两肺呼吸音粗，胸片示两肺纹理增粗增多。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽，证属风寒咳嗽。治以宣肺化痰，散寒止咳，予佛耳草汤加减。药物组成：佛耳草10 g、紫苏叶5 g、荆芥5 g、蜜紫菀10 g、白前10 g、姜半夏5 g、陈皮5 g、熟大黄2 g、莱菔子10 g、甘草5 g。2剂，水煎，2日1剂，每日分2次温服。
2017年11月19日二诊：咳嗽明显减轻，无流涕，大便每日一行，纳可，寐安，睡时磨牙好转，一诊方去熟大黄，继服2剂，煎服法同前，痊愈告终。
按语 小儿冷暖不能自调，旅游外出外感风寒，风寒之邪从皮毛或口鼻而入侵袭肺卫，卫表失宣，则见鼻塞、流清涕、微恶寒；风寒犯肺，肺气上逆，则见咳嗽、喉中有痰；风寒之邪横逆犯脾胃，脾胃运化失健，饮食停滞，则见睡时磨牙、大便未行。小儿咳嗽虽涉及脾、肝两脏，病位仍以肺为主。正如叶天士《临证指南医案》云：“咳为气逆，嗽为有痰，内外外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也。”其病因为风寒之邪，病机为风寒犯肺，当治以宣肺化痰、散寒止咳。佛耳草汤中佛耳草祛寒止咳化痰，最善治“火郁于内而寒覆于外”的寒咳，为君药；荆芥、紫苏叶祛风、解表、散寒，共为臣药；白前降气化痰止咳，蜜紫菀润肺下气、化痰止咳，陈皮、姜半夏理气燥湿化痰，熟大黄、莱菔子消滞通腑，肺与大肠相表里，腑气通则肺气降，内热除，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药共奏宣肺化痰、散寒止咳之效。二诊时患儿咳嗽减轻，大便正常，睡时磨牙好转，积滞减轻，遂一诊方去熟大黄。药证相合，故疗效显著。
参考文献
[1]李乃庚，李志武，张妍.幼科传承录——李乃庚儿科临证经验医案集要[M].北京：科学出版社，2013:145-146.
[2]袁洋，李志山，陈光明，等.桑杏前桔汤治疗小儿咳嗽风热犯肺证40例临床观察[J].中医儿科杂志，2015,11(5):22.
[3]李乃庚，李志武，秦玉.李乃庚传承经验荟萃：幼科传薪[M].南京：江苏凤凰科学技术出版社，2015:124.
[4]李乃庚.幼科医录[M].北京：中医古籍出版社，2009:64-65.
[5]李志武，马海龙，顾国祥.李乃庚从肺肝论治小儿顿咳痉咳期经验[J].山西医药杂志，2019,48(23):2980-2981.
上一篇：应用柴胡剂治疗儿科情志病验案四则
下一篇：我院儿科门诊超说明书的用药情况调查
下一篇：我院儿科门诊超说明书的用药情况调查
热门排行
