《千金方》儿科疾病诊治特点探微
作者：无忧期刊网 来源：期刊论文 日期：2023-02-16 08:44人气：
摘 要：唐代孙思邈所著《千金方》乃唐代以前医学的集大成之作，其首对儿科进行专篇论述，开创历史之先河。《千金方·少小婴孺方》强调诊治小儿疾病当四诊相参，尤重望诊，治疗上重视脾胃、顾护心理，并注重三因制宜、内外同治。对小儿惊痫强调审因论治，对小儿外感疾病常寒温并用，对脾胃积滞擅用下法，对皮肤疾患注重外透内清。学习孙氏儿科诊治特点及用药心得，可为中医儿科临床提供参考。
关键词:《千金方》;孙思邈;儿科;中医诊断;望诊;惊痫;积滞;
《千金方》是《备急千金要方》和《千金翼方》的总称，是唐代著名医药学家孙思邈的传世巨作，它集唐代以前医学之大成，其内容广博精深，被誉为我国历史上第一部医学百科全书。宋代林亿赞曰：“厚德过于千金，遗法传于百代”，清代名医张璐亦曰：“惟孙真人《千金方》可与仲圣诸书颉颃上下也”，可见对其评价之高。孙思邈十分重视小儿，提出“夫生民之道，莫不以养小而为大，若无于小，卒不成大”[1]78的观点，并博采诸家对小儿疾病防治的经验，结合自身的临床实践心得，加以总结而成《少小婴孺方》上下两卷，对儿科进行专篇论述，开历代之先河，至今仍具有极高的学术及临床实用价值。现对《千金方》中儿科疾病的诊治特点归纳如下。
1 四诊相参，尤重望诊
小儿科自古又被称为“哑科”，如《医宗金鉴》云：“儿科自古最为难……气血未充难据脉，神识未发不知言”，可见儿科的诊疗难度之大。孙氏强调儿科诊法当四诊合参，且尤为重视望诊，总结了不少小儿诊察经验。
1.1望神色形态
孙思邈认为小儿“气发于内，必先有候”，提出“常宜审察其精神，而采其候也”[1]83的原则，首重观察小儿的神色，以了解其正气之盛衰，判断病情之轻重及预后。
书中记载了一些传统“相儿法”，通过观察小儿的形体、毛发、生殖器等以判断其先天禀赋及体质状况。如初生小儿“鲜白长大者”“卵缝通达而黑者”为佳，提示其营养良好，肾气充盛；若见“通身软弱如无骨者”“发稀少者”“阴不起者”[1]81等则多提示胎禀不足。
1.2 观行为发育
书中对小儿生长发育的规律已有详尽的记载：“凡生后六十日瞳子成，能咳笑应和人；百日任脉成，能自反覆；百八十日尻骨成，能独坐；二百一十日掌骨成，能匍匐；三百日髌骨成，能独立；三百六十日膝骨成，能行”，这与现代医学的认识大致吻合，并强调“若不能依期者，必有不平之处”[1]78，个体发育虽有差异，但若出现明显发育迟缓，需引起重视，及时干预。书中提到小儿“早坐、早行、早齿、早语”及过早“识悟通敏过人”等并非好事[1]81，警示小儿肾气未充，应“潜龙勿用”，不宜过早发育、开智，而应遵循规律，循序渐进。
1.3 望络脉
孙氏继承了《黄帝内经》的鱼际络脉诊法，提出“鱼际脉赤者热，脉青大者寒，脉青细为平也”[1]83，即通过观察鱼际络脉的颜色以辨寒热。此外，书中还记载：“当审候掌中与三指脉，不可令起……若早下之，此脉终不起也。脉在掌中，尚可早疗，若至指则病增也”[1]83，即通过观察指纹所及的部位判断病情轻重，其中三指脉或与后世小儿“三关脉”相关，是小儿指纹诊法的雏形。
1.4 察大便
大便的情况可反映体内的寒热虚实，如书中记载：“凡小儿屎黄而臭者，此腹中有伏热……若白而醋者，此挟宿寒不消也”[1]83，“若儿粪青者，冷也”[1]80，即大便色青、白者多属寒，大便色黄味臭者多属热。
1.5 闻啼声
啼哭声是小儿的语言，故可通过闻啼声以了解小儿情况，如小儿初生时“叫声连延相属”为佳，“声绝而复扬急者”属不佳[1]81；哭声清亮和顺为佳，啼声急促、散乱无力等则属不佳，需引起关注。
1.6 问诊疗经过
在问诊方面，除询问患儿病情外，孙思邈强调还应“精问察之，为前师所配依，取其前踪迹以为治”[1]83，即应详细询问患儿的诊疗经过，以此为鉴，并结合患儿目前情况，方可得出最佳治疗方案。
1.7 切儿脉
小儿脉象较成人简单，书中总结了辨小儿脉法的基本原则：“凡脉浮之与沉，以判其病在阴阳表里耳。其浮沉，复有大小、滑涩、虚实、迟快诸证，各依脉形为治”[1]82，主要辨其浮沉、大小、滑涩、虚实、迟快等，以辨表里、寒热、虚实。
这一时期虽尚未形成系统的小儿诊法体系，但书中所记载的这些诊察方法简便实用，对小儿诊法的发展起到承前启后的作用。
2 三因制宜，顾护心理
“三因制宜”起源于《黄帝内经》，是指因时、因地、因人制宜，即根据不同的季节、时辰、地域环境及患者的不同特点等制定适宜的治疗方案，是中医学整体观念、天人相应的体现。孙思邈将其继承并发扬，在《少小婴孺方》中多有体现。
2.1 因时制宜
孙思邈注意到小儿发病常有“春冬少病，秋夏多病”[1]87的季节性规律，且夏秋季多患“壮热而下痢”。因夏秋季小儿阳气外发而内里空虚，在夏末秋初季节更替时，寒邪渐生，早晚温差较大，极易外受风寒而出现发热，寒气趁虚直犯脾胃，引起泄泻，此“长夏善病洞泄寒中”之谓也。此时脾胃空虚，运用下法时应谨慎，否则易损伤脾胃，犯“虚虚实实”之戒。此外夏季气候炎热，阳气外发，常见热性出疹性疾病，故孙氏强调夏季应谨慎运用灸法，正所谓“用热远热”。但现代由于空调的盛行及贪凉饮冷的饮食习惯，夏季小儿亦多见外感风寒、内伤湿滞的情况，故仍可运用灸法以温胃散寒。
书中还记载了根据发病的时辰，艾灸对应的经脉治疗痫病的经验，如“痫发平旦者，在足少阳……日中发者，在足太阳……夜半发者，在足少阴”[1]85，阐述了发病时间与经络、脏腑之间的关联，这对后世子午流注学说发展有所启发，是时间医学的较早记载。22
2.2因地制宜
早在《素问·异法方宜论》中即提道：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？……地势使然也”，孙思邈亦提及：“河洛关中，土地多寒，儿喜病痉……多逆灸以防之。……吴蜀地温，无此疾也”[1]85，认为在气候寒冷的北方地域，小儿易感受寒邪而致痉病等，故多用温经散寒之灸法以防治疾病，但在南方地域则有所不同，不宜生搬硬套。如岭南地区气候炎热，常年湿气氤氲，小儿则易患风热、湿温类疾病，用药多辛凉、甘淡为主，加之当地人喜食水果、凉茶等，易损伤脾胃，故小儿常见脾虚痰湿体质，治疗上多以益气健脾、祛湿化痰为法[2]。
2.3 因人制宜
孙思邈强调小儿“气势微弱”，其脏腑娇嫩，气血未充，若调护失宜，则易患病。且小儿疾病谱较之成人有所区别，其常见病因可概括为饮食、外感、情志等。小儿肺叶娇嫩，卫外不固，寒热不知自调，易受外邪侵袭，故小儿外感疾病最为常见；小儿脾常不足，乳食不知自节，常受饮食所伤，出现脾胃不调；小儿心神怯弱，“肝常有余”，神经系统发育尚未成熟，受情绪刺激如惊恐等易诱发疾病。而在治疗上，因小儿易虚易实、易寒易热的特点，当诊断及时、治疗果断，用药应遵循中和之道，宜寒温并用，避免大寒大热、大补大攻，时刻顾护胃气，且需根据小儿的年龄、体质强弱调整药量，做到中病即止。同时小儿喂药困难，可灵活运用外治法辅助治疗。
2.4顾护心理
孙思邈认为，小儿心神怯弱，易受惊吓，使气机逆乱，应注意日常养护，及时安抚，避免受惊，如书中提道：“养小儿，常慎惊，勿令闻大声，抱持之间，当安徐，勿令惊怖”[1]82；在治疗上强调“小儿新生无疾，慎不可逆针灸之”[1]85，否则可能因忍痛、受惊而诱发惊痫。
同时，孙思邈十分重视儿童的心理健康，其在《千金翼方》中提道：“是以中庸养子，十岁以下……而不得苦精功程，必令儿失心惊惧；及不得苦行杖罚，亦令儿得癫痫……但不得大散大漫，令其志荡……十一以上，得渐加严教。此养子之大经也”[1]643，认为儿童处于身心发育的关键时期，家庭教育应秉持中庸之道，营造轻松、愉快的成长环境，避免过于严厉、过重责罚，否则将压抑其生机，使其长期处于紧张、焦虑甚至恐惧的状态，影响小儿的神经及心理发育，甚至引发癫痫等疾病，这是最早的育儿心理学记载。近年来，随着社会发展、生活方式的改变，小儿精神心理疾病发病率呈上升趋势，研究表明其发病与不良的家庭关系与教育方式等关系密切，故在治疗上需注重心理疏导[3,4,5]。早在1000多年前孙思邈即提出重视小儿心理健康的观点，至今仍具有重要意义。
3 辨治诸疾，内外同治
孙思邈在《少小婴孺方》中将疾病分为惊痫、伤寒、咳嗽、癖结胀满、痈疽瘰疬、小儿杂病等加以论述，除药物内服外，还记载了针灸、膏摩、外洗、涂敷、溻渍等多种外治法，为后世治疗小儿疾病提供了参考。如《千金方》[1]8序言中曰：“虽不能究尽病源，但使留意于斯者，亦思过半矣。”
3.1 小儿惊痫，审因论治
小儿惊痫是指小儿惊风及癫痫等疾病，其自古就被认为是儿科四大要证之一，受到医家的重视。惊痫若未能得到及时治疗与控制，可造成患儿大脑不可逆的损伤，甚至危及生命。孙氏亦提出惊痫为“小儿之恶病也”[1]83，将其列于少小诸疾之首，予以详细论述。
3.1.1 候痫法
孙思邈总结出候痫法20条，如“身热，目时直视”“喜欠，目上视”“鼻口青，时小惊”“卧惕惕而惊，手足动摇”“弄舌摇头”等痫病初起之先兆症状[1]83，是后世“惊风八候”之雏形。书中记载若见其候，应及时以手指重按相应的经脉、穴位，通过强刺激，使儿骤然啼哭，以尽快恢复意识、控制抽搐，这是简便实用的中医急救方法。
3.1.2 分类
孙思邈根据病情轻重、久暂将痫病分为阴痫与阳痫，指出阳痫发病常以高热、抽搐、惊啼为表现，多属阳热证，病位较浅，易趋康复；而阴痫则常见抽搐不甚、肢冷、神昏、脉沉等表现，病位已深，常反复发作，预后不佳。
孙思邈认为小儿惊痫有先、后天之分。“新生即痫者”，多因胎禀不足、产伤等而起病，预后不佳，“多不全育”；后天之痫则根据病因分为“风痫”“惊痫”“食痫”三类[1]82。其中风痫发病多因“衣暖汗出，风因入也”，即小儿外受风邪而致惊风，其发病“暴卒”，常伴有发热，常见“屈指如数乃发作”，与现代医学之“热性惊厥”相似；惊痫则常有受惊史，发作前常惊惕不安、大声啼哭；食痫多因乳食积滞、痰浊壅盛而作痫，常有不欲哺乳、大便酸臭等表现。此外，孙思邈根据惊痫症状特点，从脏腑辨证分为“五脏之痫”，以比类取象法分为“六畜痫”，这些分类法为后世辨证分型治疗小儿癫痫奠定了基础。
3.1.3 治疗
在治疗上，对于外受风邪引动内风而致之风痫，孙氏记载了石膏汤、桂枝汤、增损续命汤等，常用麻黄、桂枝、白芍、葛根、石膏等药，旨在迅速解表疏风退热，并提到若风痫不除，可反复发作，影响小儿语言、运动等发育。对于小儿惊痫，常选用镇心丸等安神定惊，常用朱砂、银屑、铁精、紫石英等矿物类药清心平肝、镇惊安神，用牛黄豁痰开窍、凉肝息风，用茯神、远志宁心安神。对于小儿食痫，孙思邈强调“下之乃愈”，在早期即予以紫丸、赤丸等，通过精当配伍，巧妙运用大黄、巴豆等及时通腑泻下，则病易痊愈而不伤脾胃。孙氏提出从脾胃论治小儿惊痫类疾病，为中医药治疗小儿神经系统疾病提供了思路。现代研究亦表明，通过调节肠道菌群微生态平衡，作用于脑肠轴通路，可调节脑内神经递质，从而改善大脑中枢神经系统功能[6]。
此外，书中记载了治疗小儿惊痫的经典名方——龙胆汤，全方由龙胆、钩藤皮、柴胡、黄芩、桔梗、芍药、茯苓、甘草、蜣螂、大黄等组成，可主“诸惊痫”[1]83。《神农本草经》记载：龙胆主“惊痫寒热”，钩藤主“小儿寒热，十二惊痫”，蜣螂亦主“小儿惊痫、瘛疭”，三药均入肝经，为治疗小儿惊痫抽搐之要药；配合柴胡、黄芩、芍药以清肝、疏肝、柔肝、平肝，共助息风定痫；茯苓、桔梗渗湿祛痰；蜣螂配合大黄以去瘀通腑。全方从肝脾、风痰食论治本病，为后世提供思路。后世医家受此启发，用本方加减治疗小儿抽动障碍[7]、癫痫[8]、病毒性脑炎[9]等小儿神经系统相关疾病，疗效显著。
《灵枢》云：“针所不为，灸之所宜。”书中记载了灸法治疗本病的宝贵经验，以“审其候，随病所在灸之”[1]85为原则，根据其证候特点辨其所属脏腑经络，如肝痫见“面青，目反视，手足摇”等症，予灸足少阳、厥阴经，肺痫则见“面目白，口沫出”，予灸肺俞、手阳明、太阴经[1]85。此外，还可局部取穴，若见“目反上视，眸子动”等头面症状，轻者可灸囟中、风池、玉枕穴，病情重者则可灸“头部十九穴”，以醒脑开窍；若见“脊强反张”之症，则予灸大椎、督脉及背部各脏俞穴等[1]86。但孙思邈强调若患儿兼有里实证，“当先下儿使虚，乃承虚灸之”[1]85；施灸时使用熟艾，常选择麦粒灸法，以令“火势至病所”，起到局部刺激作用，并根据小儿年龄调整灸量。这些经验均值得我们借鉴。
3.2小儿外感，寒温并用
孙氏继承了张仲景的伤寒学术思想，认为小儿外感热病多因不慎感受风寒而起，故治疗首重辛温解表法；同时将时行瘟疫与伤寒加以区分，指出疫病为感受“天行非节之气”[1]89，常在发病初期即表现为高热、斑疹等一派阳热之证。
在小儿伤寒的治疗方面，孙思邈在《伤寒论》的基础上，创立了不少行之有效的名方，如千金麻黄汤、四物解肌汤、升麻汤等。方中多选用麻黄、桂枝、葛根、升麻等以辛温发汗解表，所谓“在表者，汗出则愈”。小儿为纯阳之体，疾病传变迅速，外感风寒极易郁而化热，或素有脾胃积滞而内有蕴热，常出现壮热、鼻衄、口燥、腹中急满等症，故方中常加石膏、黄芩、竹叶等清解肺热，寒温并用，兼制辛温药物之燥烈；若壮热难退，或兼有腹痛、大便不利等，考虑腹中积滞，可加大黄、芒硝等以清热通腑，釜底抽薪，如升麻汤治疗“小儿伤寒化热，心腹坚急，二便不利”[1]90，方中麻黄、大黄同用，打破了《伤寒论》“外证未解，未可下也”的观点，开创了表里双解的治法先河。书中还记载治疗“心脏热”之犀角饮子，为后世以犀角为君药治疗热盛伤心（如川崎病）提供参考。
而对于小儿咳嗽，书中认为其病机亦多为风冷入肺，使肺失宣肃，上逆而咳，故治疗常以麻黄、杏仁、桂枝等辛温解表、开宣肺气之品为基础，并注重治“痰”，喜用干姜、细辛、半夏、石菖蒲等温肺燥湿化痰，痰浊化热则常加黄芩、大黄、竹沥等清热涤痰，寒温并用。此外，孙思邈尤为喜用紫菀、款冬花药对，其药性温和，相须配伍以增强温润降肺止咳之功；在咳嗽方中还常选用蜂蜜，一则可矫味，便于小儿服用，二则可增强全方润肺止咳的功效，三则可缓和药物的偏性、毒性。
书中还记载了不少外治法：如外用小儿时气方、莽草汤等沐浴方以助发汗解肌；若患儿壮热难退，还可以将寒水石、滑石、石膏、芒硝等清凉之矿物药制成药粉外涂肌肤，起到物理降温之作用。
3.3 脾胃积滞，擅用下法
小儿脾常不足，饮食稍有不慎则易出现积滞，日久易衍生他病，故孙思邈提出“但有微恶，则须下之，必无所损”[1]82的治疗原则。观察小儿的饮食及大便等情况，若出现无故食欲减退、食量减少、腹部胀满、大便酸臭或秘结不通等情况，则提示小儿腹中积滞，应及时运用通下法以清除胃肠积滞，恢复脾胃功能，体现孙氏重视“治未病”之思想。
孙氏运用下法时尤为喜用大黄，在《少小婴孺方》中共有40余首方出现大黄，可见其运用之广泛。《神农本草经》中记载大黄主“破癥瘕积聚，留饮，宿食。荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食”，其性走而不守，既可祛除有形之结热，还可清解无形之邪热，对以“积”“热”为主要特点的小儿病症尤为适用。如治疗小儿“宿食，癖气痰饮”[1]93，其正气尚盛者，孙氏多运用芒硝紫丸以攻逐邪实，方中大黄、芒硝与巴豆、甘遂同用，以速去其积；治疗小儿积滞日久而成疳积，出现腹部胀满、积聚伴消瘦、疲乏等症，此时脾胃已伤，正气已虚，治当消补兼施，予人参、茯苓、甘草、柴胡、白芍等调和肝脾、扶助正气，同时微用大黄以下其积，加鳖甲以助软坚散结；若因寒实积滞而致腹痛，则以当归丸中附子、干姜配伍巴豆，以温下其积。
但小儿肠胃脆薄，孙氏强调运用下法必须掌握力度，“微者少与药，令内消；甚者小增药，令小下”，“常令大便稀，勿大下也。稀后便渐减之，不酸臭乃止药也”[1]82，常以蜜丸剂以图缓下，用药由小量起，以大便通畅而无酸臭为度，切勿令儿大下；同时下法不可频繁使用，“再三下之尚可，过此伤矣”[1]83，当中病即止。运用下法后应注意节制饮食，“令胃气平和”，避免食复。
历代医家治疗小儿疾病多主张用药以轻灵平和为主，较为忌讳使用泻下攻逐之品，恐其伤伐小儿生生之气，但若有实邪积滞，仍可合理运用下法以祛邪安中，常可缩短病程，起事半功倍之效。
3.4 皮肤疾患，外透内清
孙思邈在《痈疽瘰疬·第八》中记载了痈疽、丹毒、瘰疬、热疮、瘾疹、湿癣、疣目等多种小儿皮肤病的治疗，充分显示了其在皮肤病中的深厚造诣。小儿肌肤娇嫩，易外受风湿热虫毒等邪气侵袭，内易伤于乳食而积滞化热，故以风湿热毒之邪内蕴而外发为基本病机，以“外透邪，内清解”为治疗大法。
皮肤为一身之表，在治疗小儿皮肤病时，孙氏常用风药以“开鬼门”，透邪外出，尤擅用麻黄。《神农本草经》记载麻黄“主发表，出汗，去邪热气”，其虽为辛温之品，孙氏以去性存用，使风热毒邪自皮肤腠理而散，还常加防风、菊花、蒺藜等祛风透表之品。同时方中还常佐以升麻、葛根等助透邪解毒，《本草经集注》云升麻“主解百毒，辟瘟疫”；葛根可“起阴气，解诸毒，开腠理”，既可发表透疹，又可解内蕴之毒。所谓“风能胜湿”，后世医家常运用风药治疗风疹、湿疹、荨麻疹、神经性皮炎等瘙痒性皮肤病[10,11]，取得较好疗效。运用“香药”治疗皮肤病亦是《千金方》的一大特色，如五香连翘汤、五香枳实汤等，方中选用木香、沉香、麝香、丁香等芳香类药物，既可助芳香透表，又可行气散血、辟秽解毒，如《外科精要》曰：“夫气血闻香则行，闻臭则逆……得香味，则气血流行”，此为后世治疗皮肤病提供新思路。此外，脾胃湿热毒邪蕴积亦是小儿皮肤病的重要病机，故清热解毒亦为治疗大法。孙氏常用连翘、漏芦等以清热解毒、散结消痈，以大黄、芒硝、枳实通腑泻热、荡涤肠胃，“釜底抽薪”，对治疗小儿热毒蕴积而致的皮肤疾患如痈疽、丹毒、疮疖等尤为适用。其中枳实“主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结”（《神农本草经》），既可祛风除湿，还可破气消积，为孙氏治疗皮肤疾患常用之品。若火毒内盛，蕴结血分，孙氏还选用犀角、羚羊角、石膏、寒水石等加强凉血解毒之功。
中医外治法是治疗皮肤病安全有效的治疗手段，书中记载了大量外治疗法，如治疗小儿丹毒，可运用溻渍法，即以棉布浸取药液，湿敷于皮肤，使药物持续作用于患处；可运用外洗法，以桑白皮煮水外洗患处；还可采用鲜药涂汁法，以新鲜慎火草绞烂取汁外涂，就地取材，方便快捷[1]96。此外，书中还记载运用艾灰外敷治疗黄烂疮，将灶心土、发灰用猪脂调和后外敷治疗浸淫疮等经验，以达燥湿敛疮解毒之目的[1]98。这些简便方法至今在民间仍广泛使用。小儿皮肤娇嫩，故孙氏常用动物油脂如猪脂、羊脂等作为介质，制成外用软膏，以起到润滑、保护及治疗作用，适用于小儿慢性皮肤病。在药物的选择方面，孙氏尤喜用苦参，但因小儿脾胃素弱，恐其苦寒败胃，而外用可更好地发挥疗效，常与黄芩、黄连、黄柏等共用以增强清热燥湿、杀虫止痒之效。此外，孙氏在小儿疑难皮肤病中常加入松脂外用以祛风燥湿、排脓拔毒，《神农本草经》中记载松脂可治疗“痈疽、恶疮、头疡、白秃、疥瘙”等多种皮肤病，《神农本草经百种录》曰：“其质粘腻似湿，而性极燥，故凡湿热在皮肤者，皆能治之。”现代研究表明，松脂主要成分松香酸具有抗菌、抗炎、杀虫等功效，对银屑病等难治性皮肤病疗效肯定，值得进一步研究[12,13]。
中医外治法治疗皮肤病，可使药物直接经皮肤患处吸收，副作用小，疗效颇佳，值得临床推广使用。但由于小儿皮肤娇嫩，外用刺激性或毒性药物时需谨慎，且亦存在对外用药物过敏等不良反应，需密切留意。
4 结语
综上所述，孙思邈倾其毕生之心血而成《千金方》，是中医学的一座宝库，其《少小婴孺方》集唐代以前儿科学术经验之精华，对中医儿科学发展影响深远。书中体现了孙思邈四诊合参、独重望诊的小儿诊法特点，重视脾胃、呵护心理的学术思想，治疗注重三因制宜、内外同治，辨治小儿诸病各具特色，至今仍有重要的指导意义，值得我们继续深入挖掘、继承并发扬。
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