准分子激光消蚀术在老年复杂冠状动脉病变介入治疗中的临床观察
作者：文阅期刊网 来源：文阅编辑中心 日期：2021-11-09 08:33人气：
摘 要：目的 探讨准分子激光冠状动脉消蚀术(ELCA)在老年复杂冠状动脉病变中的有效性及安全性。方法 回顾性分析年龄≥65岁接受ELCA的复杂冠状动脉病变患者57例，观察ELCA在老年人群即刻和中期疗效、并发症及主要不良心脑血管事件发生情况。结果 ELCA成功57例(100.0%),PCI 52例(91.2%)。诊断分类：急性ST段抬高型心肌梗死4例(7.0%),急性非ST段抬高型心肌梗死23例(40.4%),不稳定性心绞痛30例(52.6%)。病变性质：支架内再狭窄13例(22.8%),静脉桥血管病变29例(50.9%),急性血栓4例(7.0%),慢性完全闭塞1例(1.8%),钙化8例(14.0%),支架膨胀不良2例(3.5%)。术中非ST段抬高型心肌梗死冠状动脉无复流1例(1.8%),不稳定性心绞痛冠状动脉慢血流2例(3.5%),其余54例未发生穿孔、慢血流和侧支闭塞等并发症。术后平均随访(6.6±2.7)个月，心源性死亡2例(3.5%)。结论 老年复杂冠心病患者介入治疗时，以ELCA技术作为辅助性手段对病灶处理，整体手术的安全性、成功率有积极影响，该手段有效可行。
关键词：激光,准分子 冠状动脉疾病 心肌梗死 心绞痛,不稳定型
Application of excimer laser coronary atherectomy in PCI for elderly complex CAD patients
Mu Xuefei Su Yanbin Li Ziqi Cong Zhanchun Qiu Miaohan Wang Bin Wang Geng Jing Quanmin Han Yaling
Department of Cardiology,General Hospital of Northern Theater Command;
Abstract：Objective To study the efficacy and safety of excimer laser coronary atherectomy(ELCA) in elderly complex CAD patients.Methods Fifty-seven patients aged ≥65 years were selected from 103 complex CAD patients who underwent ELCA.Their clinical data were retrospectively analyzed.The immediate and mid-term therapeutic effects, incidence of complications and MACE in these patients were recorded in hospital.Results ELCA and PCI were successful for 57(100.0%) and 52(91.2%) elderly CAD patients respectively.Acute STEMI,acute non-STEMI and UAP were diagnosed in 4(7.0%),23(40.4%) and 30(52.6%) elderly CAD patients respectively.Instent restenosis, vein graft vessel lesion, acute thrombosis, chronic total occlusion, calcification and poor stent expansion were detected in 13(22.8%),29(50.9%),4(7.0%),1(1.8%),8(14.0%) and 2(3.5%) elderly CAD patients respectively.No coronary artery blood reflow was detected in 1 non-STEMI patient and slow coronary artery blood flow was detected in 2 UAP patients(3.5%) during operation.No complications, such as perforation, slow coronary blood flow and collateral occlusion were detected in the other 54 elderly CAD patients.The postoperative follow-up time was 6.6±2.7 months, during which cardiogenic death occurred in 2 elderly CAD patients(3.5%).Conclusion ELCA can be used as an effective and feasible auxiliary procedure in treatment of elderly CAD patients with a high safety and success rate.
Keyword：lasers,excimer; coronary artery disease; myocardial infarction; angina,unstable;
准分子激光冠状动脉消蚀术(ELCA)早些年因临床应用少，手术医师对此项技术了解不足。自1983年准分子激光在临床上首次应用以来ELCA已用于多种复杂的疾病，包括血栓、支架内再狭窄、慢性完全闭塞性病变、静脉桥血管病变和支架膨胀不良[1]。目前临床使用的药物洗脱支架较传统金属裸支架再狭窄发生明显减少。根据以往文献报道，术后1年支架内再狭窄发生率仍然能达到5%～10%[2]。现阶段支架内再狭窄多通过球囊扩张、药物洗脱支架或者药物洗脱球囊进行治疗，但是一部分患者支架内的内膜组织过度增生，严重的可以导致支架完全闭塞[3]。ELCA作为一项新型的介入技术，在北部战区总医院较早投入应用，现将我院50余例较为典型且复杂的老年冠状动脉病变案例，应用ELCA经验做如下分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2016年11月～2019年6月解放军北部战区总医院心内科年龄≥65岁接受ELCA的复杂冠状动脉病变患者57例，男性46例，女性11例，年龄65～90(72.23±6.08)岁，心率(76.33±12.53)次/min, LVEF(0.53±0.08)%,近期吸烟22例，既往吸烟31例，高血压41例，糖尿病20例，陈旧性心肌梗死28例，既往有冠状动脉旁路移植术史29例，脑血管病11例，全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分(122.21±20.42)分。所有患者术前签署知情同意书。入选标准：(1)急性血栓负荷重的急性ST段抬高型心肌梗死；(2)支架内再狭窄；(3)静脉桥血管病变；(4)慢性完全闭塞性病变；(5)钙化病变；(6)支架膨胀不良。排除标准：(1)PCI禁忌证；(2)恶性肿瘤，预期寿命<1年；(3)严重心功能不全(LVEF<30%);(4)合并严重肝、肾功能不全(丙氨酸转氨酶在正常上限3倍以上，肌酐>225 μmol/L);(5)不同意使用ELCA。
1.2 方法
ELCA成功定义：术中血管造影证实激光导管穿过病变部位，且经过支架或者球囊处理后，术后靶病变残余狭窄<50%。根据PCI指南临床成功定义：手术即刻成功及术后1个月无主要不良心脑血管事件(MACCE)[4]。程序成功定义：技术上的成功加上在院期间无不良事件(死亡、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死)、早期(术后1个月)靶血管再次血运重建包括PCI或冠状动脉旁路移植术、脑卒中、心脏压塞需要穿刺或手术。
手术并发症和住院不良反应事件包括与手术有关的死亡、手术相关脑卒中，支架血栓形成需要紧急血运重建，主要出血(需要输血，升压药物治疗或PCI),血管并发症，侧支/分支损伤或阻塞需要中断手术，冠状动脉穿孔需要干预(线圈栓塞，带膜支架置入术、心包穿刺术或手术),造影剂肾病(术后48 h内血清肌酐>25%或>44.2 μmol/L)[5]。
1.3 观察终点
MACCE包括死亡、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死、靶血管再次血运重建、脑卒中、不稳定性心绞痛或心力衰竭住院治疗。观察时间：住院期间、早期(1个月)及中期(6个月)。
1.4 手术过程
术前均给予阿司匹林及氯吡格雷或替格瑞洛负荷剂量后改用维持剂量的抗血小板药物治疗。术中按照指南采用肝素或比伐芦定的合理剂量达到围术期的抗凝标准，凝血时间>350 s。术前经过充分的讨论，由资深术者凭借丰富经验决定，选取股动脉或桡动脉途径介入。手术过程严格遵守ELCA的操作规程，由术者决定是否行光学相干断层成像和血管内超声检查，最终置入合适的药物洗脱支架，以病变情况为依据。
1.5 随访
随访包括电话随访、门诊复诊。随访时间为出院后1个月和6个月，之后每年随访1次，观察MACCE。
1.6 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件，正态分布的计量资料以x¯±s表示，非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，计数资料以百分率表示。
2 结 果
2.1 病变类型及介入特点
ELCA成功57例(100.0%),PCI 52例(91.2%)。诊断分类：急性ST段抬高型心肌梗死4例(7.0%),急性非ST段抬高型心肌梗死23例(40.4%),不稳定性心绞痛30例(52.6%)。冠状动脉造影显示：股动脉入路39例(68.4%),桡动脉入路18例(31.6%)。病变血管：左前降支16例(28.1%),左回旋支2例(3.5%),右冠状动脉10例(17.5%),静脉桥血管病变29例(50.9%)。病变性质：急性血栓4例(7.0%),支架内再狭窄13例(22.8%),静脉桥血管病变29例(50.9%),慢性完全闭塞1例(1.8%),钙化8例(14.0%),支架膨胀不良2例(3.5%)。激光导管直径(1.34±0.33)mm; 脉冲频率(47.72±13.76)Hz; 激光能量(49.91±12.80)mJ/mm2;激光后球囊预扩张30例(52.6%);支架直径(3.14±0.47)mm; 支架总长度(38.23±25.50)mm。术前TIMI血流0、1、2、3级分别为15例、4例、0例和38例，术后TIMI血流0、1、2、3级分别为1例、2例、0例和54例，置入支架0、1、2、3、4枚分别为5例，34例，12例，5例和1例，后扩张术48例(84.2%),造影剂用量200(160,280)ml, 术中非ST段抬高型心肌梗死冠状动脉无复流1例(1.8%),不稳定性心绞痛冠状动脉慢血流2例(3.5%),其余54例未发生穿孔、慢血流和侧支闭塞等并发症。其中4例急性ST段抬高型心肌梗死，血栓抽吸后血流仍为TIMI 0～1级患者。
2.2 随访结果
术后平均随访(6.6±2.7)个月，心源性死亡2例(3.5%)。死亡病例：1例75岁女性患者，入院诊断不稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术后，术后第145天发生心源性猝死(图1～3)。另1例66岁男性患者，入院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死、外科冠状动脉旁路移植术后，术中行静脉桥血管介入治疗，激光术后第3天反复心室颤动死亡。2例患者均具有LVEF明显减低，心脏扩大，且外科静脉桥术后多次介入的特点，PCI术高风险。再次血运重建4例(7.0%),血运重建为靶血管1例(1.8%),脑卒中1例(1.8%),出血4例(7.0%),再住院8例(14.0%),心绞痛发作4例(7.0%)。预后良好病例：65岁男性患者，入院诊断：不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、冠状动脉支架置入术后。术后6个月随访无心绞痛发作。
图1 冠状动脉造影显示,主动脉-静脉桥血管-右冠状动脉后降支近段8 0%狭窄,光学相干断层成像显示,最小管腔面积3.6 mm2
图1～3患者女性,75岁,典型静脉桥血管为靶病变
图2 BALANCE MIDDLEWEIGHT导丝,1.7 mm激光消蚀导管至静脉桥血管狭窄处,分别以35 m J/mm2,35 Hz消蚀4次,以45m J/mm2,45 Hz消蚀10次
图1～3患者女性,75岁,典型静脉桥血管为靶病变
图3 主动脉-静脉桥血管-右冠状动脉后降支近段置入EXCEL 3.0 mm×18 mm药物洗脱支架1枚,术后光学相干断层成像显示,支架贴壁良好
图1～3患者女性,75岁,典型静脉桥血管为靶病变
3 讨 论
老年复杂冠状动脉病变目前是常见且风险极高的手术难题。因其病程多数较长，冠状动脉呈多支多处病变，常规球囊治疗难以通过或充分扩张，达不到理想的治疗目的。近几年我院应用ELCA处理老年复杂冠状动脉病变获得丰富的治疗经验和满意的治疗效果。区别于传统意义的激光，ELCA采用短波长的冷激光及脉冲方式发射的技术手段，使激光手术的有效性及安全性明显提高。
ELCA是一项独特的血管重建手段，可以消蚀血栓及钙化，与血栓抽吸比较，ELCA提供更好的微循环，并且减少远端栓塞风险[6]。多项试验显示，多种心血管疾病的重要病理学基础是血管老化和钙化。所谓血管老化是动脉管壁伴随年龄增长出现形态和功能改变，同时伴随血管钙化。临床上评估和预测心血管事件发生的独立危险因素是血管钙化。随着老龄化进程加快，冠心病治疗中介入治疗和冠状动脉旁路移植术比例逐年递增，介入治疗的病变包括：10%慢性完全闭塞，15%～25%支架置入后再狭窄，12%严重钙化，仅用传统球囊扩张治疗难以达到满意的治疗效果，应用ELCA可去除病变中的结缔组织和钙化等成分，既能减少血管内斑块负荷容积，又能针对松动硬块组织，从而提高慢性完全闭塞和严重钙化介入治疗成功率。ELCA中的氙气为惰性气体，可使新生内膜组织体积减小，是目前最适合支架内再狭窄的治疗。
入选老年患者有更长的支架置入史，面临更经常的支架内再狭窄。经皮冠状动脉球囊成形术是通过球囊扩张支架内膜增生组织，扩大腔内面积，达到治疗支架内再狭窄的目的。ELCA通过减少支架内钙化成分，减少新生内膜组织体积，使之前置入支架有效扩张，提高支架内再狭窄成功率，降低心血管事件发生[7]。
对于冠状动脉旁路移植术后的静脉桥血管病变，再次外科手术围术期病死率高，而对于静脉桥血管行介入治疗，即使应用远端保护装置，也容易出现远端血管栓塞、慢血流、无复流等并发症[8]。一些钙化病变或复杂病变(如球囊无法通过或无法扩张)旋磨术后也会出现扩张不理想的情况，容易出现冠状动脉夹层、穿孔、痉挛、慢血流或无复流，这些并发症发生与旋磨头反复刺激冠状动脉导致损伤相关。本研究进一步证实，ELCA在治疗老年复杂冠状动脉病变中的安全性和有效性。
冠状动脉旁路移植术后静脉桥血管病变长度更弥漫、病变性质多为脂质斑块，在介入治疗中也容易发生远端血管栓塞、慢血流，无复流等严重并发症，因而静脉桥血管介入治疗需要常规应用远端保护装置。李琪等[9]研究结果显示，ELCA在复杂冠心病治疗中成功率为95.8%。以往研究结果表明，通过ELCA治疗桥血管病变成功率高达94%,而在The Coronary Graft研究中，桥血管病变的介入治疗不需要使用远端保护装置，ELCA应用安全有效，并且具有较高的手术成功率。本研究静脉桥血管病变患者ELCA后，仅在第1例应用远端保护装置，其余患者无慢血流发生，充分显示激光对静脉桥血管松软血栓斑块良好的清理作用。
老年急性ST段抬高型心肌梗死患者术中要特别关注血栓的处理，目前临床主要通过血栓抽吸来清除表面血栓，抽吸导管存在问题是血栓难以抽吸完全，且对破裂斑块深处血栓或者软斑块无效。ELCA对冠状动脉粥样硬化软斑块可以有效去除。一项分析2006～2016年英国1471例ELCA患者的研究结果显示，ELCA多应用与风险较高的复杂介入治疗患者，尽管观察到急性手术并发症发生率增加，但ELCA并没有增加院内MACCE[10]。本研究中，富含血栓的ST段抬高型心肌梗死患者经过ELCA后再次行支架置入治疗，避免慢血流并发症。
老年患者多数病程长、血管严重钙化、血管闭塞发生率较高，应用ELCA可减少血管内钙成分，对松动钙化组织起到即刻效果，从而提高慢性完全闭塞和严重钙化介入治疗成功率。
既往文献报道，ELCA成功率高达90%。本研究57例老年患者复杂冠状动脉病变多数获得即刻手术成功及满意的治疗效果。术后随访(6.6±2.7)个月，患者临床症状明显改善，无支架内血栓、急性心肌梗死等发生，仅有2例(3.5%)患者发生心源性死亡，术前均具有LVEF明显减低，心脏扩大且外科静脉桥术后多次介入治疗的特点，是介入治疗的极高风险患者。
在欧美等国家，ELCA在复杂冠状动脉病变中应用逐渐增加。国外研究也显示，应用高能量密度ELCA(80 mJ/mm2,80 Hz)没有增加并发症发生，而且提高了病变的通过能力[11]。最新一项日本研究结果显示，术中使用药物球囊前辅助应用ELCA可有效降低病变复发及不良事件[12]。这些均支持ELCA安全有效，可以辅助其他介入方法在临床中应用。
本研究应用ELCA治疗老年冠状动脉复杂病变患者，手术成功率100%,再次证实应用ELCA对老年冠状动脉复杂病变安全有效。本研究缺陷在于样本量小，还有待进一步验证ELCA的长期疗效。本研究结果显示，以ELCA技术作为辅助性手段进行老年复杂冠心病介入治疗时，对手术的安全性、成功率有积极影响，该治疗手段有效可行。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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