中医外感热病的源流探析与当代思考
作者：文阅期刊网 来源：文阅编辑中心 日期：2022-06-10 08:28人气：
摘 要：外感热病是感受外邪所致以发热为主症的一类疾病，发病原因多样，临床发热表现亦各异，从古至今都是中医研究的重点。早在先秦与《内经》《难经》时代，中医对外感热病就有诸多认识，随后东汉末年张仲景创立了六经辨治体系，魏晋隋唐时期重在整理与补充外感热病的内容，宋金元时期发展伤寒学说并增加了许多新的学术观点，明清时期发展与完善了疫病和温病学说，清代医家尤重视寒温融合，近现代医家则提倡中西医结合治疗。在各种新型的发热类流行病、传染病频发的当下，厘清中医外感热病的源流、发展历程及形成的不同学说，有助于现代临床应用和学术传承创新。
关键词:外感热病;源流;发展;伤寒;温病;疫病;
Origin and evolution of exogenous febrile diseases in traditional Chinese medicine with
contemporary reflection
YANG Feng LUO Yamin FU Xing
HOU Jianchen ZHOU Ranran LI Qianqian LI Ming
ZHANG Yao TAO Xiaohua
School of Chinese Medicine, Bejjng University of Chinese Medicine
Abstract：
Exogenous febrile disease refers to a group of disorders chiefly characterized by fever due to contraction of exogenous pathogens, with different disease causes and clinical manifestations. It has been a key research scope in traditional Chinese medicine (TCM) since ancient times. It was initially widely discussed in as early as the pre-Qin period and the era of Huangdi Neijing (Huangdi’s Internal Classic) and Nan Jing (The Yellow Emperor’s Classic of Eighty-one Difficult Issues). Then, at the end of the Eastern Han Dynasty, Zhang Zhongjing established the Six-channel Pattern Differentiation and Treatment System. During the Wei, Jin, Sui, and Tang Dynasties, emphasis was placed on sorting out and enriching the contents of exogenous febrile disease. During the Song, Jin, and Yuan Dynasties, the theory of cold damage was developed, and many new academic viewpoints emerged. The theories of epidemic disease and warm disease were developed and perfected in the Ming and Qing Dynasties. In the Qing Dynasty, doctors attached importance to the combination of cold damage and warm disease in the discussion of exogenous febrile disease. In the modern and contemporary times, doctors advocated the treatment of exogenous febrile diseases with integrated traditional Chinese and western medicine. Currently, at a time when various new types of infectious and febrile diseases frequently occur, it is helpful to clarify the origin, development course and various theories of exogenous febrile diseases in TCM for clinical application and academic innovation.
Keyword：
exogenous febrile disease; origin and evolution; development; cold damage; warm disease; epidemics;
Conflicts of interest: None of the authors have any conflicts of interest associated with this study, and all of the authors have read and approved this manuscript．
外感热病是感受外邪所致、以发热为主要表现的一类疾病，是临床常见病、多发病，具有起病急、变化快、病情危重等特点，相当于现代医学的多种感染性疾病和传染性疾病[1]。无论古代的伤寒、温病、中风、温疫等，还是现代的普通感冒、流行性感冒、麻疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、SARS、禽流感、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等，都属于外感热病的范畴。尤其是在过去30年里，城市化的加快、气候和生态系统的变化、微生物基因突变、人口流动频繁等各种因素影响下，全球至少出现了30种新的传染病，给世界公共卫生事业带来了巨大的挑战[2]。
外感热病作为中医的一类优势病种，积累了数千年的诊疗经验，中医能根据发热的不同特点和核心的病因病机进行有针对性的治疗，对于现代各种急性传染病，防治效果亦显著。从《黄帝内经》（以下简称《内经》）奠定外感热病的理论基础，东汉张仲景创立外感热病的六经辨治体系，到明清时期温疫与温病诸家提出新的辨治思路与方法，再到现代各大中医院呼吸科的中西医结合治疗，表明中医对于外感热病的探索贯穿了整个中医学发展的时间线[3]。如何从中医外感热病的发展历程与不同学说中寻找有效的经验，以防治当今各种新型的发热类流行病、传染病，是中医学界应当探索与思考的重大问题。
1 中医外感热病的源流与发展
1.1 《内经》《难经》对外感热病的认识
中医认识外感热病的源流，最早可追溯至殷商时代甲骨文卜辞中对疫病的记载，西周时代随着天文历法与农业的发展，人们则认识到外感热病的发生与气候的变化密切相关[4]，如《周礼·天官》载：“四时皆有疠疾：春时有痟首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气疾。”[5]随后《内经》系统地总结了秦汉以前人们防治疾病的经验，涉及许多外感热病的内容，形成《素问·热论篇》《素问·刺热篇》《素问·评热病论篇》《灵枢·热病》等专篇[6]。如《素问·热论篇》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热。”[7]此处“热病”“伤寒”皆是《内经》对外感热病的代指，前者据临床表现的共性命名，后者以病因命名。书中还记载了邪气入侵的途径、热病传变的方式，以及汗法、清法、泄法等多种治疗方法和“虚邪贼风，避之有时”、“病热少愈，食肉则复，多食则遗”等预防调护事项。之后《难经》提出“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”[8]，进一步细化了外感热病的分类，明确了伤寒有广义和狭义之分。
1.2 东汉时期张仲景创立外感热病的辨治体系
东汉末年，张仲景在继承《内经》等有关外感热病认识的基础上，结合临床实践，著成《伤寒杂病论》，创立外感热病的辨治体系，揭示了伤寒六经传变的规律，同时对暑、湿、温、热等邪气所致的外感热病也有论述，如“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”[9]。在临床上，仲景遵循“病脉证并治”的诊疗思维模式[10]，将外感热病的辨病与六经辨证相结合，提出汗、吐、下、和、温、清、消、补八法与各种变法，所用的麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、白虎汤、承气汤等方剂疗效显著，成为历代中医辨治外感热病的圭臬[11]。
此时期的华佗亦对伤寒有丰富的治疗经验，但因其著作失传，现只能从后世医家引用的文献中窥探一二。《千金要方》收录华佗论治伤寒的内容：“夫伤寒始得，一日在皮，当摩膏火灸之即愈……二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈……至三日在肌，复一发汗即愈……至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈……五日在腹，六日入胃，入胃乃可下也。”[12]体现了华佗辨治伤寒的大致体系。
1.3 魏晋隋唐时期整理与充实外感热病的内容
魏晋隋唐时期，医家们注重收集有关外感热病的名家经验、民间验方等资料。如，王叔和收集整理《伤寒杂病论》，并在《脉经》中收录部分内容，同时《脉经》还记载了许多外感热病预后及死证的内容，如卷七中热病阴阳交、生死期日证、十逆死证、五脏气绝死日证等篇章[13]。葛洪《肘后备急方》收集了许多当时治疗伤寒、时行、瘟疫等的简便验廉方药，并言“三名同一种耳，而源本小异”[14]。巢元方《诸病源候论》则总结了伤寒77论、时气43论、热病28论、温病34论等内容，将外感热病分为伤寒病、时气病、热病、温病、疫疠病等，并对各种病因、病理与临床表现做了详细论述，极大地充实了中医外感热病的内容[15]。孙思邈《千金要方》汇集了大量唐以前的医学文献与华佗、王叔和等人的临床经验，该书外感热病内容主要在卷九、卷十中，涉及方剂250余首，包括汤、丸、散、膏、酒等剂型，还有针灸和多种外治法[12,16]。此时期的著作多凸显了对外感热病辨病论治、由论而方的研究特点。
1.4 宋金元时期发展伤寒学说并新增诸多创见
宋金元时期，医家们重视理论与实践结合，新增了外感热病的诸多创见，此时也是伤寒学术深入发展的阶段。如，韩袛和《伤寒微旨论》云：“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发而内怫结，故伤寒者，反为热病也。”“伤寒之病本于内伏之阳为患也。”[17]论伤寒从发热的证候表现和“伏阳为热”的病机着眼，在治疗上发汗解表不用《伤寒论》方，自创柴胡、薄荷、葛根、防风、前胡、石膏、知母等药组成的方剂。庞安时《伤寒总病论》认为温病为乖戾毒气所致，并将五行和六经相配合、脏腑与经络相结合对温病进行辨证论治，在麻黄汤、桂枝汤中加入寒凉药，处方多以大量石膏为主[18]。
此外，这一时期运气学说为官方所倡，许多医家依据五运六气和时行病密切相关的理论，强调气候变化与外感热病之间的关系。如，刘河间力倡“六气皆从火化”之说，将《内经》的火热病证扩大至50多种，认为“热病只能作热治，不能从寒医”，在外感热病的治疗上突破了既往“法不离伤寒，方必遵仲景”的束缚，创防风通圣散、双解散等方，独树一帜[19]。元末明初，王安道认为伤寒和温病是由不同病因所致的两种不同类型的外感热病，提出“温病不得混称伤寒”的鲜明观点，使温病从伤寒学说中独立出来，推动了温病学说的发展步伐[20]。
1.5 明清时期发展疫病和温病学说
《伤寒论》虽“详于寒而略于温”，对于风邪、暑邪、湿邪以及其他温热疫毒之邪的致病特点和治疗方药记载不全，但随着整个中医外感热病学的发展和时代疾病谱的变化，明清时期的医家们进一步突破了伤寒理法，形成了更为完善的疫病、温病学说。吴又可《温疫论》提出温疫为“天地间别有一种异气所感”[21]，启发人们跳出气候变化认识各种特殊病因，蕴含着现代微生物病因说的思想，实现了中医外感病因的重大飞跃[22]；在辨证上破六经体系，立三越九传纲领，在治疗上提出温疫初期以达原饮疏利半表半里之邪，表里分传以三消饮因势利导，邪热散漫在外以白虎汤清热解肌。叶天士《温热论》则以卫气营血为辨治纲领，又指出辨卫气营血与伤寒同，寓寒温机理本是统一的意思，为统一外感热病的辨证施治奠定了基础[23]。吴鞠通《温病条辨》谓温病有风温、温热、温疫、温毒等9种温病，阐明温热、湿温、疫毒之理甚多，并创制了许多有效方剂以补《伤寒论》之不足[24]。
清代中后期，医家们更深刻地意识到伤寒、温病、温疫的不同之处，如杨栗山对3者的病因、病机、治疗原则以及方药进行了对比剖析，并指出温疫所感：“杂气者，兵凶旱潦，疵疠烟瘴，一切恶秽不正之气也。”[25]基本病机为三焦火毒怫郁内炽，治疗应急以逐秽，清泻三焦热毒，创立了以升降散为代表的十五方。
1.6 清代寒温派主张外感热病寒温融合
清代的伤寒类、温病类著作常伤寒与温病并载，兼吸纳疫病学说，主张伤寒与温病融合的医家群体被称为寒温派，代表医家有吴贞、俞根初、雷丰等[26,27]。他们一方面遵循仲景《伤寒论》精神，另一方面结合新的疾病谱与地域特点，发挥各种外感热病的辨治新说。如，吴贞倡导寒温并用，在《伤寒指掌》中对六经证治分“本病述古”“新法”两大类，首重伤寒和类伤寒之辨，所述冬温、春温、热病、湿温等温病内容亦甚详，并注重鉴别诊断、发病季节与证候特点[28]。俞根初更是寒温派的集大成者，在临床上宗六经而兼容三焦辨证方法统治四时外感病，所撰《通俗伤寒论》言“百病不外六经”、“伤寒，外感百病之总名”，被后世奉为“四时感证之诊疗全书”[29]。近百年来，俞根初的外感热病学术思想盛行于江浙之地，遂有“绍派伤寒”之称，何秀山、何廉臣、徐荣斋等皆为其继承者[30]。
清末，雷丰在总结前人论治感受四时六气为病的基础上，著成《时病论》，将外感热病分新感、伏气两大类，按四时五运六气分治，强调祛邪外出、保护正气的总原则，治温倡寒温一统、治寒分浅深三经、治湿分表里而治等；论述的伏邪发病（伏气病）涉及伏风、伏暑、伏湿、伏燥、伏热等邪气，独具特色[31]。虽然从时病的角度论述外感热病的思想较早出现，但至《时病论》才较为系统，逐步形成了中医外感热病学中的时病学说。
1.7 近现代外感热病的中西医结合治疗
从十九世纪末西方医学传入我国至今，许多临床大家，如张锡纯、丁甘仁、时逸人、蒲辅周、赵绍琴、周仲瑛等，在继承先贤治疗外感热病经验的基础上，一方面融会贯通中医各种学说，另一方面将中医传统理法与西医的感染病、传染病学说碰撞和交互，使中医外感热病理论有了更新的发展。
近代，张锡纯主张以《伤寒论》六经统中风、伤寒、温病，临床按六经证治规律和“某经所现之某种病宜治以某方”的原则通治各种外感热病，并在中医传统方剂中加入西药，如石膏阿司匹林汤（《医学衷中参西录》原称“阿斯必林”），彰显了中西医在外感热病领域的早期结合[32]。以国医大师周仲瑛为代表的现代中医外感热病专家，则接受了更为系统的西医知识，注重中西医结合。在中医外感热病理论的基础上结合西医的疾病认知规律，并在诊断时将中医四诊与西医的生理生化指标互参；在治疗上既使用传统汤药，又使用安宫牛黄丸、紫雪丹、清气凉营注射液等各种剂型，并采用静脉补液等现代给药方式[33]。同时，针对各种突发的急性传染病，如流行性出血热、流脑、乙脑、甲流、SARS、新型冠状病毒肺炎等，现代中医发挥中西医并重医疗体系的优势，开展全方位的中西医结合救治工作。
2 总结与思考
2.1 中医对外感热病的动态认识与辨治模式
在外感热病的病因与发病上，中医一直秉承“法自然”的核心原则，重视人与环境、气候的联系，历代沿用外感六淫、疫疠之气等外邪致病的思想，不断探索出外感热病“四时为病”“戾气致疫”“五运六气各有不同”等发病规律。在诊断上，历代中医擅于对症状进行细腻的观察，区分发热的不同程度和类型，审查发热与恶寒、汗出等兼症的关系，进而根据不同类型外感热病的临床发展、变化规律，创立六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨治方法与体系，体现了不断变化的中医外感热病辨治模式。这3个不同的辨证纲领虽皆为外感热病而设，但能拓展应用于临床各科疾病，且联合使用可起到执简驭繁的作用。同时，整个中医外感热病理论的发展历程，还反映了中国古代多次温暖期和寒冷期的气候变迁导致疾病谱的变化，对中医外感热病的不同学说与流派的形成有着显著的影响[34]。
2.2 中医外感热病的传承创新发展
外感热病学是中医领域中历史最悠久、特色最鲜明的学术体系，也是一个不断创新的学科。从“热病”→“伤寒”“中风”→“温病”“温疫”“瘟疫”→“时病”→“感染病”“传染病”的认识演变过程，即反映了中医外感热病的源流与发展情况。虽然外感热病在各历史时期有不同的称谓与分类，但总体应归于同一范畴，以进行综合的、系统的研究，提炼共性，对比差异。此外，中医外感热病的不同学术思想的继承与创新过程，亦启发当代中医人如何开拓中医理论的创新之路，即遵循中医药自身发展规律，强化对经典古籍与学术思想的继承，在真正把握住中医药精髓的基础上有所创新。针对中医古籍文献，可借助现代信息技术方法深入挖掘与利用其中外感热病的知识精华，如建立专题数据库与知识服务平台为临床医生、科研工作者提供辅助决策支持与知识服务。
2.3 当代如何发扬中医外感热病的多种理论与学说
纵观历代医家所论述的外感热病，涉及的范围广、病证名称多样，且经过不同朝代的更替，一些病证的内涵和外延较为模糊，很难与现代疾病一一对应，从而降低了古代中医文献在现代的临床参考和应用价值[35]。对此，可首先进行外感热病的中医术语规范化研究，通过梳理古今医学文献，明确“外感热病”的总定义，同时界定清晰“热病”“伤寒”“温病”“瘟疫”“温疫”“寒疫”等中医病名的含义、致病和发病原因、临床表现特征等。
其次，中医体系下的不同外感热病病种需在中医理论层面融合、自洽。以“外感热病”统伤寒、温病、疫病等，非简单地换个称谓即合而为一，而要从深层的中医理法上融合，但在具体疾病上又是独立的，需分类、鉴别。对此，古今都开展过多次寒温融会的学术争鸣，探讨过外感热病的统一辨证体系，如十余年前南京中医药大学等单位开展“中医外感热病辨证方法学研究”，根据临床证候调查纳入外感热病证谱的各种证候，统一外感寒温辨证，提出了病期、病性及病位的外感热病三维辨证方法[36]。然而，至今中医界仍未形成中医外感热病辨证体系与方法的专家共识、诊疗方案。在临床上，仍有“衷伤寒者，执《伤寒论》之法以治温病；衷温病者，执温病之法以治伤寒”，对现代的多种外感热病未能发挥中医最佳的治疗效果[37]。
再者，对于外感热病，中医与西医在研究对象上其实是一致的。西医认为发热是机体对感染（与）炎症的一种保护性反应，病毒、细菌等为感染源，正合中医所言外邪侵入机体导致发热的病理过程。不同之处主要在于中医侧重非特异性的临床表现，其辨证原则基于各种病因与病机的相互作用，多呈现几组类似证候群，在治疗上看重调整机体反应状态以利驱邪；西医侧重特异性的临床表现，用意在于寻找特异的病因，以发现特效药直捣病因[22]。因此，中西医诊疗外感热病的思路与方法在临床上可相互补充，提高疗效。如目前治疗新冠肺炎，中医从三因制宜角度分析病因病机，采取辨证论治方法，并从古籍和实践中总结出了疗效显著的“三药三方”，西医则以对症治疗、抗病毒、抗感染等综合干预方式为主，一系列临床研究与证据也表明了中西医结合治疗方法优于单纯的西医治疗方法[38,39]。
在当代发生的数次重大疫情中，中医能够依据外感热病理论，为传染病的防治工作做出突出贡献，体现了中医经典与临床实践的重要性，以及古为今用、解决重大医学难题的核心目标[40]。未来，或可以现代外感热病的病种为经，以古代外感热病的病证为纬，建立一个完善的通用的“外感热病中西医结合+病证结合分级诊疗体系”，将中医与西医的理论知识、治疗方法深度融合，为各种发热性疾病、感染性疾病和传染病的防治工作提供参考与助力，更好地发扬中医治疗外感热病的优势。
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