基于“阳化气，阴成形”理论探析自身免疫性甲状腺炎中医病机与治疗思路
作者：文阅期刊网 来源：文阅编辑中心 日期：2022-09-16 09:17人气：
摘 要：自身免疫性甲状腺炎（Autoimmune Thyroiditis , AIT）是进行性自身免疫性疾病，是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，中医学称之为瘿病。本文重点阐述“阳化气，阴成形”理论内涵，“阳化气，阴成形”是气化的两个过程，有形与无形之间的相互转换，概括了人体阳气和阴精的主要功能。探析AIT中医病机，阳化气不足、阴成形太过为本病的基本病机，脾虚血瘀痰凝气滞为主要病机，阳化气不足为其发病之基，阴成形太过为其病变之标，阴阳失和，浊毒内结为其病变之果，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，临证治疗应以阴阳为本，从脾论治，以虚则补之，滞则行之，痰则散之，瘀则化之为原则，温阳化气，散结消阴，健脾益气以温阳，辨证祛邪以消阴，解毒散结以防变，同时还应顾护胃气。
关键词:阳化气;阴成形;自身免疫性甲状腺炎;中医;
Based on the theory of "Yang transforms qi and yin forms" to explore the pathogenesis
and treatment of TCM for autoimmune thyroiditis
TIAN Xiaojun WEI Bingchen GAO Tianshu
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine Shenyang Second Hospital of Traditional
Chinese Medicine Liaoning Hospital of TCM
Abstract：
Autoimmune Thyroiditis (AIT) is a progressive autoimmune disease and is the most common autoimmune thyroid disease. It is called gall disease in traditional Chinese medicine. This article focuses on expounding the theoretical connotation of "Yang transforms qi and yin takes shape". "Yang transforms qi and yin takes shape" is the two processes of qi transformation, the mutual conversion between tangible and intangible, and summarizes the main functions of yang qi and yin essence in the human body . Exploring the pathogenesis of AIT in traditional Chinese medicine, deficiency of yang transforming qi and excessive yin formation are the basic pathogenesis of the disease. The target of its pathological changes is the disharmony between yin and yang, and the internal effect of turbid toxin is the fruit of pathological changes. "Yin and yang are secreted, the spirit is controlled, the yin and yang are separated, and the essence and qi are destroyed." Treatment is based on the principle of replenishing deficiency, stagnation, dispersing phlegm, and transforming blood stasis, warming yang and transforming qi, dispelling yin, strengthening the spleen and nourishing qi to warm yang, and dialectically eliminate pathogenic factors to eliminate yin. Detoxification and Sanjie to prevent changes, but also to protect the stomach.
Keyword：
Yang transforms qi; yin forms; autoimmune thyroiditis; traditional Chinese medicine;
自身免疫性甲状腺炎（Autoimmune Thyroiditis, AIT）是由于免疫功能紊乱，甲状腺抗体升高，进而诱发淋巴细胞浸润，导致甲状腺结构发生不同程度的破坏及甲状腺功能发生不同程度的减退的一种器官自身免疫性疾病，临床表现可表现为无症状的单纯甲状腺抗体升高，或弥漫性、甲状腺肿大，伴或不伴有甲状腺功能改变[1,2]。包括桥本甲状腺炎（Hashimoto's Thyroiditis, HT）、弥漫性毒性甲状腺肿（Toxic Diffuse Goiter），萎缩性甲状腺炎（Atrophic Thyroiditis）和产后甲状腺炎（Postpartum Thyroiditis）等，以桥本甲状腺炎者居多。研究指出[3,4,5,6]AIT是导致临床甲状腺功能减退、桥本脑病、产后甲状腺炎发病以及影响子代智力发育的关键危险因素。且AIT可合并恶性贫血，肾功能不全等其他免疫性疾病，降低了患者生活质量。近年来，由于自然环境改变，生活节奏加快等多种因素的影响，我国AIT患病率呈逐年上升趋势[7]，已引起广泛重视。中医药辨病与辨证相结合，调节脏腑，平衡阴阳，治疗AIT优势显著，笔者基于“阳化气，阴成形”理论探析AIT的中医病机与治疗思路，以期为临床诊疗提供新切点。
1阳化气，阴成形理论内涵
阴阳之论，始于《易经·系辞上》“一阴一阳谓之道”。阴与阳代表了相互对立的两个事物（或属性）。阳化气，阴成形一说则源于《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也……阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”。后代医家对其多有阐述，如明·张介宾在《类经·阴阳应象》中注释云：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”；宋·李中梓《内经知要·阴阳》注：“阳无形，故化气；阴有质，故成形”；清·高世栻《素问直解》注：“故阳化气，阴成形，言阳化而为气，阴变而为形”；王新华等著《黄帝内经素问译释》明确阐述“阳化气，阴成形”，即阳的运动，可以化生清气和能量，阴的凝聚，可以构成有形物质。李正福[8]基于“气分阴阳”观点，提出“阳化气”是指当气作升、出运动时，弥散为无形的过程，属阳，而“阴成形”是指当气作降、入运动时，凝聚而为有形的过程，属阴。综上，“阳化气，阴成形”是气化的两个过程，有形与无形之间的相互转换，概括了人体阳气和阴精的主要功能。
“阳化气”与“阴成形”是机体生命活动的基本形式，当“阳化气”与“阴成形”处于相对平衡时，形成生命稳态，有序发展，如《黄帝内经·素问·生气通天论》所载“阴平阳秘，精神乃治”。若“阳化气”与“阴成形”失衡，即阳化气不足，阴成形太过，则机体不得阳化气之温煦，精血津液不能正常的运行输布，痰湿、瘀血等病理产物随之而生；或阳化气太过，阴成形不足，则机体阳化气之温热太过，阴成形不足，阳热亢奋，热盛煎灼津血，出现津、血输布失常，津亏血滞，如“阴胜则阳病，阳胜则阴病”之言，甚者呈“阴阳离绝，精气乃竭”。
近年来，“阳化气，阴成形”理论广泛应用于冠心病、肿瘤、眩晕、干燥症等疾病中[9,10,11]。由甲状腺分泌的甲状腺激素参与到人体新陈代谢过程，具有促进生长发育作用。宋清江[12]等指出“阳化气，阴成形”与现代医学的新陈代谢理论具有高度相似性。何晶[13]等提出“阳化气，阴成形，”揭示了甲状腺作用于人体的基本生理病理之功用。故而笔者从“阳化气，阴成形”理论浅析AIT中医病机与治疗思路。
2.基于“阳化气，阴成形”理论浅析AIT中医病机
中医古籍中虽无“自身免疫性甲状腺炎”之名。但《释名·释疾病》记载“瘿，婴也，在颈婴喉也。”与AIT的病位一致，因此，可将其归于“瘿病”“瘿瘤”范畴。鉴于“瘿病”不能完全概括AIT临床特点，亦有人将其归为“郁证”“虚劳”等范畴。病因多究情志内伤、饮食劳倦、水土失宜及自身体质等因素。现代医家学者对于病机认识众说纷纭，如刘铜华[14]认为气滞血瘀痰凝为主要病机，进一步导致气阴两虚，治疗以软坚散结、疏肝解郁为主，兼顾阴液。刘素荣[15]认为血虚为AIT核心病机，重在补血。何泽[16]认为AIT属络病范畴，毒邪损络为关键病理环节。林兰[17]认为应将甲状腺划分为奇恒之腑，以肝郁脾虚、脾肾阳虚为主要病机，治法以肝肾论治为主。金美英[18]等提出“伏邪阻络”是发病的核心病机。笔者结合“阳化气，阴成形”理论，提出阳化气不足、阴成形太过为本病的基本病机，具体论述如下：
2.1阳化气不足为发病基础
《黄帝内经·素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，指出阳气为万物生长提供能量并促进万物气化，意义重大。《黄帝内经·灵枢·口问》言“邪之所在，皆为不足”。因此，阳化气不足为疾病发生的基础条件。阳气虚而无力，气化不足，不得温煦推动，无力运行气血津液，气停为滞，津停为痰，血停成瘀，痰瘀互相搏结，阻塞气机，如明·吴有性《瘟疫论·四损不可正治》中云：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行”；亦如清·郑钦安《医理真传·阳虚症门问答》中所提：“阳气流通，阴气无滞，……阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”AIT临床常见甲状腺肿大，属“瘿病”“瘿瘤”。《济生方·瘿瘤论》记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉，大抵人之气血，……气血凝滞，为瘿为瘤”，阳化气不足，气血运行不畅，气血凝滞，则形成瘿、瘤。邵迎新[19]认为正气亏虚贯穿于其发生发展的全过程，其病因为元气不足，即气虚，因正气亏虚，导致痰湿、瘀血等病理产物壅滞搏结于颈前而发病。名老中医夏少农教授认为本病的病机以正气亏虚为关键[20]。AIT始于免疫功能紊乱，属于免疫性疾病，阳气具有防御、免疫之功，阳化气不足与免疫功能紊乱具有高度相似性，裴倩[21]等认为甲状腺疾病责之于阳气异常，故而笔者认为阳化气不足为AIT的发病基础。
2.2阴成形太过为发病之标
《气化论讲评》指出阴气是精、血、津液等物质的统称，阴成形之物质发挥濡养脏腑的作用。病理状态下，阴成形太过，则指血、津液生成过度，即为痰瘀之患。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·瘿瘤》中提及：“瘿瘤者，气血凝滞……渐长渐大之症。”明·陈实功《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏淤血、浊气、痰滞而成。”明·皇甫中的《明医指掌》指出：“瘿瘤之患也，必因气滞痰凝，隧道中有所留”“七情四气时冲逆，脾胃旋伤懒运行。胃口从此留宿饮，致令津液作痰凝。因而隧道皆壅塞，却是痰涎滞在经。痒或麻或痛痹，或留肌膜结瘤瘿”，均提出痰阻经络致瘿而发。AIT者为阳化气不足，无力运行阴精，津液、血液输布运行障碍，形成气滞、血瘀、痰凝等阴邪凝聚于颈部甲状腺处，出现甲状腺肿大，即阴成形太过。加之痰瘀闭阻气机，导致阳化气受阻，阳虚生寒，可见AIT患者出现畏寒肢体，代谢减慢等情况。许芝银[22]认为本病发生始终围绕气滞、痰凝、血瘀而进展，痰浊、瘀血是病理产物，亦是核心病机。司富春[23]等研究文献后指出桥本甲状腺炎证候要素以实性居多，主要为痰凝、气滞、血瘀和火热。故而AIT患者以气滞、痰结、瘀血为标，即阴成形太过为发病之标。
2.3阴阳失和，浊毒内损为病变之果
清·尤怡《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。刘更生[24]指出内毒是由于机体功能、气血、津液运行输布失常而致其生理、病理产物无法排出体外，蕴积体内而生。AIT患者阳化气不足则气化不利，不能温煦推动机体气血津液运行，输布障碍，形成痰、瘀等邪阻塞气机，气滞不行，痰、气、瘀三者相互搏结，日久可化热生火，火炼津液为痰，灼血为瘀，日久化毒。痰、气、瘀、毒相互转化，同时又可耗伤气血津液，呈气虚、血虚、津亏之状即正气亏虚，进而阳化气更不足，阴形成更太过，如此往复，循环无端。何泽[16]认为毒邪是导致桥本甲状腺炎迂延并且反复发作胶结不去的一个重要因素，更是关键病理环节。并且毒邪致病既病势急骤、变化迅猛、预后凶险、缠绵难愈，又可隐伏暗耗、杂合多变如“伏毒”[25]。AIT患者后期出现甲状腺功能减退，桥本脑病，影响子代智力发育等并发症更加佐证了其浊毒内损的病机特点。房定亚[26]认为，各种炎症介质、自身抗体等物质的产生，影响血液循环，其病理变化，与中医学的毒、瘀相似，提示热毒与免疫性疾病、慢性炎症性疾病的关系密切。故而笔者认为阴阳失和，浊毒内损为其病变之果。
3.温阳化气，散结消阴治疗AIT
清·郑寿全《医理真传·阳虚症门问答》指出“子不知人之所以立命者，在活一口气乎，气者阳也，……阳气流通，阴气无滞，自然胀病不作；阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”阴阳平衡，百病无生，阴阳失和，杂病丛疴。近年来，“阳化气，阴成形”理论在临床应用广泛，如张赛[27]等从“阳化气，阴成形” 探讨温通阳气治疗干燥综合征，王铁军[28]等基于“阳化气，阴成形”理论探讨益气温阳解毒法治疗癌因性疲乏等，以补中益气汤作为基础方进行治疗，收效显著。笔者基于“阳化气，阴成形”理论，结合AIT患者病机特点，提出临床治疗AIT时，应注意以下几点：
3.1健脾益气以温阳
祝味菊《伤寒质难》言：“阳不患多，其要在秘，及其治病，则当首重阳用……，得阳者生，失阳者死”，指出阳气是万物之根，治当保护阳气为本。《黄帝内经·灵枢》言：“壮人无疾，虚者有之”“虚则补之”，强调阳气不足者需温补阳气。脾者，后天之本，气血生化之源，脾主运化，即气血津液的生成、输布均依赖于脾阳，阳化气不足当责脾阳不足，脾气亏虚，当健脾益气以温阳。补中益气汤为补气升阳的代表方，李东垣《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》解释道“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。而笔者有幸师从高天舒教授，导师以“脾为之卫”立法，善用补中益气汤治疗AIT患者，杨潇[29,30]等通过观察补中益气汤治疗AIT小鼠实验研究，发现补中益气方能够修复其超微结构的损害，对AIT有改善作用。加之，AIT患者后期常伴有甲状腺功能减退，许芝银[31]认为桥本甲状腺炎后期典型证型为阳虚寒凝证，强调健脾温阳，散结通腠以治本。故而笔者认为在AIT治疗时，当遵从高师之道，健脾益气以温阳，且温阳化气之法应贯穿AIT治疗始终。
3.2辨证祛邪以消阴
《瘟疫论·四损不可正治》言：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行”，阴气内结，痰湿、瘀血等阴浊之邪盘，气不行则郁难开，痰不化则结难散，相互搏结，同时阴邪日久不消，气机不运，日久暗耗阳气，循环往复。故温阳与行气、化痰、消瘀、散结之法并举。依据痰、滞、瘀侧重不同，辨证论治以祛邪，陈如泉[32]认为治疗本病时重视疏肝理气、化痰活血，临床中运用自拟活血消瘿汤加减治疗每获效验。刘铜华[33]认为气郁为先导，痰凝、瘀阻贯穿AIT病程始终，气、痰、瘀滞颈前为病，治疗以理气解郁、化痰祛瘀、消瘿散结为主。郑慧娟[34]等总结桥本甲状腺炎相关文献后得出结论，指出治疗该病的排名在前的药物分别是黄芪、夏枯草、甘草、柴胡、白术、浙贝母、茯苓、当归等，以健脾、行气、活血、化瘀、祛痰、散结为主。故而笔者认为AIT应辨证祛邪以消阴。
3.3解毒散结以防变
AIT之毒，乃气滞、痰浊、血瘀搏结，久而化热生火，所成。故有瘀毒、痰毒、热毒等之分。而治毒之法，当辨证分析，将化痰散结解毒、活血化瘀解毒、清热泻火解毒等法灵活应用。毒邪可循经扩散，影响他脏，“先安未受邪之地”，需解毒散结以防病情进展。如牟淑敏[35]指出桥本甲状腺炎的毒邪贯穿始终，提出益气解毒消瘿的治疗原则，创制了益气解毒消瘿方。何泽[16]认为桥本氏甲状腺炎早期“毒损气络”，主要病理产物是痰毒，以解毒化痰通络法治之。用药方面则多选用益气，化痰，通络之品。故而笔者认为AIT治疗中，辨证后，诸法并举，以达“解毒防变”之效。
综上所述，AIT为阳化气不足后，无力推动气血津液运行，形成痰饮、瘀血等病理产物，即阴形成太过，痰、瘀搏结成毒，毒、瘀、痰相互为患，胶结于甲状腺，导致甲状腺肿大、甲状腺功能异常，痰瘀等阴形太过后，必然损伤阳化气之功，二者互为因果，如此反复，循环无端，呈阴阳失和，浊毒内损之果。故AIT在诊治过程中应抓住其病机的关键，健脾益气以温阳，辨证祛邪以消阴，解毒散结以防变，达温阳化气，散结消阴之功，延缓病情发展，提高临床疗效。
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