妊娠期乳腺癌病例治疗措施

　　【摘要】 妊娠中期的乳腺癌患者，临床1期者可行乳腺癌改良根治术，术后继续妊娠。对2期以上需化疗及放疗者，在充分尊重患者意愿的前提下，决定是否终止妊娠。若胎儿宝贵，应向患者及家属说明化疗利弊，并选择合适的化疗药物。国内尚无孕妇乳腺癌化疗报道。放疗及内分泌治疗最好分娩后进行。

　　【关键词】 妊娠期,哺乳期,乳腺癌,诊断,治疗

　　妊娠期和哺乳期乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌，由于哺乳期乳腺癌患者内分泌的变化及其对癌瘤的影响与妊娠期乳腺癌相似，所以常将二者统称为妊娠期乳腺癌。其标准为：妊娠期或产后1年内确诊的原发性乳腺癌。该病临床发病率低，仅占女性乳腺癌的1%～3%，约半数以上诊断于哺乳期。

　　由于妊娠哺乳期间乳腺的特殊改变，使得早期诊断困难，诊断延误较为常见,而且妊娠期间乳腺癌的手术、化疗、放疗均可能影响胎儿，如何早期诊断和选择正确的治疗方法仍然是目前临床面临的难题。我院1998年1月～2008年12月收治妊娠期乳腺癌37例，现将其诊断和治疗总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院1998年1月～2008年12月共收治妊娠哺乳期乳腺癌31例，其中妊娠期乳腺癌8例，哺乳期乳腺癌23例，年龄29～37岁，平均32岁，左侧14例，右侧17例，8例妊娠期乳腺癌分别为妊娠4周(2例)、5周(1例)、6周(2例)、30周(1例)、32周(1例)、35周(1例)，哺乳期乳腺癌为产后2～11个月。临床表现均为无痛性肿块37例，肿块直径为2.5～6cm大小，平均为4.1cm。病程为2～11个月，平均4.5个月。

　　31例患者临床2期22例，临床3期9例。病理类型均为浸润性导管癌，15例伴腋窝淋巴结转移。31例患者的雌孕激素受体检查结果：ER/PR均为阴性19例，ER(+)PR(+)5例，ER阳性者4例，PR阳性者3例。

　　1.2 治疗方法

　　本组31例患者中，18例经空芯针穿刺组织学检查明确乳腺癌诊断，余13例于术中切除肿物送冰冻检查确诊。22例行乳腺癌改良根治术，9例3期患者行新辅助化疗，肿物缩小后行改良根治术。

　　5例妊娠早期、临床2期患者，乳腺肿物穿刺明确乳腺癌诊断后，尊重患者意愿先行人工流产，后行改良根治术，无腋窝淋巴结转移，术后给予化疗。孕晚期患者3例，分别为孕30周(1例)、32周(1例)、35周(1例)，临床分期为2期、2期、3期，2期患者先行乳腺癌改良根治术，后行剖腹产手术，分娩出正常胎儿后行化疗。3期患者先行引产，再行新辅助化疗、手术、化疗及放疗。

　　23例产后1年内乳腺癌中有11例是正常哺乳患者，给予回奶药物。8例3期患者先行新辅助化疗后手术。15例2期患者行乳腺癌改良根治术，后行化疗。

　　2 结果

　　31例患者中随访最长10年，最短半年。平均3年7个月。30例患者无复发及转移，预后良好;死亡1例，死亡患者为妊娠35周临床3期患者。

　　3 讨论

　　3.1 妊娠期乳腺癌的特点及诊断

　　3.1.1 临床特点

　　妊娠期乳腺癌多见于35岁以下女性，由于妊娠后雌孕激素作用于乳腺，乳腺内毛细血管增多并扩张充血，肿瘤易于生长及扩散，乳腺肿块较大，较非妊娠期患者腋窝淋巴结转移增多。由于妊娠期乳腺腺泡小叶充分发育，乳腺呈生理性增大，明显胀硬，不易早期发现乳腺病变，加之部分产科医生对乳腺体检不够重视，易延误临床诊断，故多数患者就医时肿块较大，期别较晚，有文献报道[1]，妊娠可导致乳腺癌诊断延误2～6个月。本组31例患者中9例为3期，均伴腋窝淋巴结转移。

　　3.1.2 超声诊断

　　超声检查无创、简单、价廉，是妊娠期及哺乳期乳腺检查的最佳选择，超声检查可以鉴别囊实性肿快，了解肿块形态及血流情况，了解腋窝淋巴结有无肿大。Yang等[1]报道妊娠期超声检查乳腺肿物的发现率为100%，腋窝淋巴结转移发现率为84.4%，超声还可以观察肿物对化疗药物的反应, 钼靶的阳性率为90%。适当的腹部屏蔽下，双侧乳腺钼靶对胎儿的放射剂量仅为0.01Gy,对胎儿的危害不大。但顾及钼靶检查对胎儿潜在的危害，对妊娠期乳腺肿块分辨率低，不建议常规临床应用。本组超声检查乳腺肿块诊断率为100%，乳腺癌诊断率为94.6%。

　　3.1.3 病理诊断

　　乳腺空芯针穿刺组织活检是妊娠哺乳期明确乳腺肿块性质的最佳选择，本组31例患者中，8例患者通过空芯针穿刺组织活检确诊，穿刺后局部加压包扎，无乳瘘、血肿、感染、流产发生。23例产后1年内乳腺癌是手术切除肿物后确诊的。炎性乳腺癌极易与哺乳期急性乳腺炎混淆，穿刺组织活检是最有效的确诊手段。

　　3.2 妊娠期乳腺癌的治疗

　　妊娠期乳腺癌的治疗原则与一般乳腺癌相似，特殊之处在于必须要考虑哺乳及胎儿因素，由于临床分期、孕期、患者对生育期望的不同，以及化疗、放疗、内分泌治疗可能对胎儿的影响，治疗方案必须个体化。哺乳患者一旦确诊乳腺癌，应立即回奶，回奶可用溴隐亭或睾丸酮等药物，忌用雌激素，并积极做术前准备，治疗方法同非妊娠期乳腺癌。妊娠期乳腺癌是否应立即终止妊娠，有报道，终止和非终止妊娠乳腺癌术后的5年生存率分别为53%和67%。终止妊娠不能提高乳腺癌患者生存率[2]。我们认为是否终止妊娠与乳腺癌治疗是否影响胎儿及患者对妊娠的要求有关，应具体分析。

　　由于孕早期为胎儿的器官分化期，化疗会导致胎儿畸形、流产，文献报道乳腺癌早孕期化疗的致畸率为13%，孕中晚期化疗致畸率为1.3%，应避免孕早期化疗。孕中晚期化疗对胎儿的近期影响包括胎儿宫内发育迟缓、低体重、早产、骨髓抑制，化疗的远期影响包括生殖功能异常、生长及神经发育障碍、生殖细胞异变引起下一代肿瘤生成及致畸。文献报道[3,4]乳腺癌化疗药物中，蒽环类药物紫杉类、长春瑞滨等药物可以应用于妊娠中晚期患者，孕妇无严重毒性反应发生，新生儿无畸形发生，但个别胎儿出现低体重。分娩前3周内化疗的患者，由于新生儿骨髓抑制，会出现贫血、中性粒细胞减少。国外有孕妇乳腺癌化疗的报道，但该治疗常涉及宗教、道德、法律等问题[5]，与我国国情不同，国内目前尚未见孕妇乳腺癌化疗的报道。

　　放疗辐射可引起胎儿畸形、流产、死胎、子代肿瘤及子代血液系统疾病，Greskovich等[6]报道10000rad 放射剂量的放疗可增中胎儿每年患恶性疾病的风险，故妊娠期间乳腺癌患者一般不予放疗。孕期乳腺癌患者有保乳要求的，早孕期患者建议终止妊娠后，再行手术及放疗。中、晚期患者手术后先行化疗，待分娩后再行放疗，但放疗距手术不易超过3个月[7]。

　　由于妊娠期乳腺癌的ER/PR阳性率低，仅少部分患者术后可以内分泌治疗。Isaacs 报道[8]乳腺癌孕妇应用Tamoxifen 可导致胎儿畸形，且孕期的内分泌治疗不能改善预后。也有个例全妊娠期应用trastuzumab治疗乳腺癌复发的成功报道[9]，认为该药除导致羊水过少外，不影响胎儿生长发育。

　　我们认为孕妇乳腺癌的治疗方法取决于妊娠期别、临床分期及患者意愿，早孕的1期乳腺癌患者因为术后无需化疗和放疗，故不必终止妊娠，行改良根治术即可。临床2期以上，术后要接受化疗和放疗者，建议及早终止妊娠，延迟化疗和放疗不利于肿瘤治疗。本组的5例2期早孕患者，在穿刺活检明确乳腺癌诊断后，患者要求行人工流产，后行乳腺癌改良根治术及化疗，术后随访无复发及转移。

　　妊娠晚期的乳腺癌患者，应尊重患者意愿，决定先分娩再行乳腺癌根治手术或先行根治手术再行分娩，尽量争取保住胎儿。化疗及放疗最好分娩后进行。

　　3. 3 妊娠期乳腺癌预后

　　妊娠期乳腺癌预后差，原因是延误诊断致局部肿块较大、淋巴结受累多，临床期别晚。有报道，妊娠期乳腺癌患者中瘤体小于2cm，者占31%，腋窝淋巴结转移率达62%，而非妊娠乳腺癌分别为50%及39%。妊娠期乳腺癌预后差并非肿瘤或妊娠所致，年龄和临床病期配对法研究表明，相同年龄和临床期别的两类患者的无瘤生存期和总生存期无显著差异，只是妊娠延误了乳腺癌诊断，使妊娠期乳腺癌发现晚，平均病期晚是妊娠期乳腺癌预后差的主要原因，故早期诊断、及时治疗是改善妊娠期乳腺癌预后的关键因素。