血液病情况调查研究

　　微血管(毛细血管)管径为6~9μm,是血液与组织进行物质交换的场所,其结构与功能的改变是直接或间接导致疾病发生发展的重要机制,成为疾病评估参考及治疗可能靶点。血液系统疾病根源于骨髓造血功能异常,越来越多的研究对血液病骨髓微血管的异常及其临床意义进行了深入全面的探讨。本文就该方面研究进展综述如下。

　　1微血管的生成及其影响因子

　　1.1促微血管形成因子

　　血管内皮生成因子(VEGF)是骨髓血管生成的中枢性调节因子,与碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)相互协同刺激血管内皮细胞的迁移、增殖及分裂,在诱导内皮细胞分化及增强生存中具有关键性作用。骨髓巨核细胞强阳性表达的环氧酶-2(COX-2)同样能诱导血管生成因子包括VEGF、转化生长因子β(TGF-β)、白介素(IL)-6等的表达,抑制凋亡并减弱细胞与细胞外基质的黏附能力[1]。缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)是缺氧反应的上调因子,能通过基质细胞衍生因子1-α(SDF1-α)介导的骨髓源血管调控因子调控多数血管生成因子。白介素家族中,IL-8、IL-1、IL-6同样能促进血管生成,应用IL-6单抗能部分抑制该过程。此外,TGF(包括TGF-α和TGF-β)、TNF-α同样是血管新生的刺激因子。基质金属蛋白酶(MMPs)通过降解基底膜糖蛋白及细胞外基质成分,进而启动内皮细胞的激活和迁移,整合素家族通过和不同配基结合,介导血管内皮细胞的迁移和黏附,有助于新生血管的成熟和稳定,尤其是MMP2、MMP-9、MT1-MMP。

　　1.2抗微血管生成相关因子

　　色素上皮衍生因子(PEDF)是最具潜能的血管生成抑制因子,与其激活内皮细胞Fas/FasL凋亡通路有关。炎症负调控因子IL-10则能显着抑制M1型巨噬细胞释放VEGF。IL-27能显着抑制骨髓瘤血管新生,进而抑制肿瘤扩增,抑制破骨细胞分化、促进成骨细胞增殖[2]。此外,血管抑制素、内皮抑制素及凝血酶敏感蛋白-1同样被证实具有抑制血管新生的作用,可能与抑制线粒体蛋白,包括下调Bcl-2等直接相关。

　　2常见血液病骨髓微血管的变化及临床意义

　　2.1恶性血液病

　　2.1.1多发性骨髓瘤(MM)

　　MM是第一个被发现有骨髓血管生成增加的血液系统肿瘤性疾病。新生血管的形成在骨髓瘤疾病进展中具有重要的作用,为瘤细胞的生长创造有利的微环境。而肿瘤浆细胞本身又能释放大量的促血管生成因子,包括bFGF、促肝细胞生长素等,并能在IL-6刺激下分泌VEGF,形成恶性循环。大量的研究针对MM骨髓微血管密度(MVD)的临床指导意义进行了探讨,发现从意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)到初发MM,到复发MM,尽管各型VEGF、bFGF无显着变化,但MVD呈逐渐增加趋势,认为MVD可作为独立的预后因子,提示疾病进展或较差的预后[3],可建议作为常规检查开展。

　　2.1.2白血病

　　急性淋巴细胞白血病(ALL)儿童骨髓微血管数明显高于正常对照。儿童ALLT细胞型MVD较前驱B细胞型高,而在前驱B细胞型中,MVD与核型相关,具有t(12;21)要明显低于超二倍体患者,预后相对较好,MVD与ALL高白细胞存在相关性[4]。最近有研究发现慢性淋巴细胞白血病患者骨髓MVD显着升高,且与患者是否表达CD38及遗传学异常相关[5]。而在髓系白血病中,高MVD同样表现为较短的总生存期,是独立的预后因子。越来越多的学者认为有必要将MVD作为常规检查开展。其中,对比增强磁共振正逐渐用于急性髓系白血病(AML)MVD检测,证实与病理检测具有较好的关联性[6]。

　　2.1.3骨髓增生异常综合征(MDS)

　　MDS是一组异质性造血干细胞疾病,逐渐被定性为肿瘤性疾病。近来有研究认为MVD在MDS不同危险分层中同样具有一定意义。MVD在RAEB-t、RAEB与慢性粒细胞白血病(CMML,现归为MPN)中显着高于RA及RARS型,在IPSS3分者高于0及1分者[7]。但意外的是,MDS继发白血病时MVD却显着减少,同时也低于初发的原发AML,可能与前者血管生成抑制因子的释放增加相关,在运用血管生成抑制剂时需区别对待。

　　2.1.4骨髓增殖性肿瘤(MPN)

　　典型的MPN包括真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)及原发性骨髓纤维化(PMF)。JAK2V617F突变可见于90%~95%的PV及50%的ET、PMF患者中。研究发现,不同类型MPN其MVD程度不同,表现为PMF>>PV>ET,骨髓纤维化是独立风险因素[8],并且JAK2V617F等位基因突变负荷量同样与MVD正相关[9],提示JAK2基因突变可能参与了血管生成的部分环节。

　　2.1.5其他

　　恶性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的预后更被临床所关注。研究认为,VEGF的表达与否显着影响外周T淋巴瘤的2年生存率(25.4%对83.3%),导致疾病进展,VEGF除了促进淋巴组织血管生成外,同样参与恶性淋巴瘤的骨髓浸润及骨髓微血生成过程。此外,系统性肥大细胞增多症(SM)是一类肥大细胞异常增生侵犯多种组织器官肿瘤性疾病。伴骨髓浸润的SM患者MVD明显高于单纯皮肤型,且浸润程度与骨髓MVD呈正相关。

　　3非恶性血液病

　　3.1再生障碍性贫血(AA)

　　AA属造血功能衰竭性疾病,骨髓非造血细胞比例明显升高。造血细胞的增殖分化需要来自骨髓细胞自分泌及外周循环的各类因子的刺激,近来不少研究对AA患者骨髓微血管进行了探讨,认为该疾病患者骨髓MVD较正常对照明显减少,且重型AA更显着。并且在免疫抑制剂或骨髓移植治疗后,MVD及VEGF均显着上升,但以免疫抑制剂的作用更明显,可能与环孢菌素具有直接刺激造血或非造血细胞分泌VEGF有关[10]。

　　3.2其他

　　地中海贫血与镰状细胞病(SCD)均为遗传性血红蛋白分子功能紊乱疾病,患者表现为慢性溶血、贫血,机体长期处于缺氧状态。地中海贫血患者骨髓表现为肥大性增生,血管增生加强,最近的研究显示其外周血VEGF较正常显着升高,并且认为脾脏切除与过早使用螯合剂是进一步加重血管生成的危险因素,具体机制仍有待于明确。而SCD患者,同样可表现为外周SDF-1及前血管生成因子增加,可能与血管生成素-2的上调表达有关。

　　4针对血管新生的治疗

　　4.1抑制血管新生

　　4.1.1抗VEGF

　　单抗(贝伐珠单抗)贝伐珠单抗是第一个具有阻断VEGF与其受体结合的人源化抗VEGFIgG单克隆抗体。研究发现尽管单用贝伐珠单抗难治复发性白血病无疗效反应,但能显着抑制VEGF表达,有学者建议将其作为难治复发AML化疗后序贯治疗手段,Ⅱ期临床研究在MA(阿糖胞苷2g/m2第1天,米托蒽醌40mg/m2第4天)方案后第8天给予贝伐珠单抗(10mg/kg),总反应率达到48%,完全缓解达到33%,同样能明显降低骨髓MVD,93%患者血清VEGF在单抗使用后2h下降[11]。

　　4.1.2免疫调节药物(沙利度胺、雷利度胺)

　　沙利度胺主要通过抑制TNF-α合成并选择性调节T淋巴细胞亚群分布,增加辅助性T细胞比例从而达到调节免疫的功能。研究发现,沙利度胺在治疗MM的研究中发现,沙利度胺具有显着的抗血管生成的作用,能明显下调血清VEGF及IL-6表达,雷利度胺具有更强的作用(2~3倍)且副反应相对降低。近期研究发现两者在PMF的治疗中同样具有一定的优势,能使42.9%~57.1%的患者取得临床进步,有效控制疾病进展[12]。研究明确免疫调节药物在MDS(尤其5q-综合征患者)、AML(总反应率达25%)、CLL中发挥作用,部分仍与其抗血管生成,降低骨髓MVD直接相关。

　　4.1.3酪氨酸激酶抑制剂

　　酪氨酸激酶抑制剂能够通过直接抑制VEGF受体介导的信号通路(尤其是c-kit与Flt3)而阻断血管生成。一项SU5416的Ⅱ期临床研究,纳入难治性及无法耐受高强度化疗的AML患者42例,经过1个周期治疗,7例取得部分缓解,且测定患者骨髓VEGFmRNA表达及骨髓MVD均明显降低[13],部分有个案报道给予二次复发AML患者SU5416治疗12周后,取得了持续缓解。索拉非尼作为Raf激酶和VEGF受体-2的抑制剂,研究证实其在MM患者体内能发挥抗血管的作用,可能与其阻碍Akt磷酸化有关,并能协同雷帕霉素抑制下游的mTOR表达,并且在最近的研究亦将其应用于难治及复发的AML患者,完全缓解率达10%(5/50),而所有这些患者均存在Flt-3基因内部串联重复突变,提示该药物对存在Flt-3突变的AML患者效佳。其他关于PTK787/ZK222584在MDS、PMF的研究应用均有报道,取得较好疗效,但是否与抑制血管生成直接相关尚无明确结论。

　　4.1.4蛋白酶体抑制因子(硼替佐米)

　　硼替佐米是一种选择性且可逆的蛋白酶体抑制剂,目前多应用于MM及套细胞淋巴瘤。研究发现,VMP(硼替佐米+美法仑+泼尼松)治疗MM3年总生存率可达68.5%,显着高于MP方案的54%,这可能与VMP方案中硼替佐米发挥了直接抑制MM患者骨髓源内皮细胞增殖的作用,阻断VEGF、IL-6的分泌及血管生成素的转录过程,进而发挥抗血管生成有关,减轻肿瘤负荷。

　　4.1.5其他

　　复发的、对二线化疗无反应及无法进行移植的侵袭性NHL预后极差。有Ⅱ期临床研究将COX-2选择性抑制剂塞来昔布(400mg,每日2次)联合口服环磷酰胺(50mg,每日1次)及甲氨蝶呤(2.5mg)治疗难治及复发的弥漫大B细胞淋巴瘤,结果41例患者中31.7%达到部分反应,48.8%疾病无进展,无病生存12个月,可作为后期选择方案。另有研究联合大剂量塞来昔布(400mg,每日2次)与沙利度胺(800mg,每日1次)治疗难治及复发MM患者,总反应率可达42%,而且前8周接受总量超过40g塞来昔布的患者具有更好的反应率(62%对30%),但大剂量塞来昔布的使用毒性较高,仍需谨慎选择。此外,有研究发现亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病有效同样与其抗骨髓微血管生成有关。

　　4.2调节促进血管新生

　　4.2.1免疫抑制剂(环孢菌素,CsA)CsA

　　作为AA的一线治疗药物,单用有效率约40%。关于CsA体内对患者血清VEGF的影响尚未定论,有报道提高VEGF可能与血管生成素Ⅱ上调表达有关,而CsA又能通过抑制激活性T细胞的细胞核因子及COX-2抑制血管新生。AA患者接受免疫抑制剂(ATG或联合CsA)治疗后的血清VEGF及骨髓MVD明显升高,不排除CsA在促进血管生成中的作用,但具体机制仍待深入明确。

　　4.2.2粒细胞集落刺激因子(G-CSF)

　　G-CSF具有刺激粒系母细胞的增殖和分化,并可增强成熟粒细胞功能的作用。G-CSF能促进CD11b+Gr1+髓样细胞的活化和募集,而后者被证实具有促进血管生成及抑制T细胞功能的作用,可易化肿瘤介导的免疫耐受过程,并降低疾病对抗VEGF治疗的敏感度,进而促进血管新生,但在恶性血液病中需谨慎使用。造血干细胞移植正常供者在G-CSF动员后,同样可见血清VEGF显着升高,同时Tie-2(一种血管生成负调控因子)表达降低。目前临床已将G-CSF作为AA伴粒缺患者的常规治疗药物之一,从上述作用考虑,应用G-CSF似乎具有其他更重要的意义,值得进一步探讨