胃癌穿孔医疗案例分析详解

　　胃癌穿孔是指胃癌原发灶发生的穿孔,是一种严重的肿瘤并发急腹症,在胃癌中的发生率为 0. 49% ~ 4%,平均 1%[2]。胃癌穿孔作为胃癌较为严重的并发症之一,虽然发病率较低,但由于常会伴有较为严重的腹腔污染,却给临床诊断与治疗带来了一定的困难和风险。

　　胃癌并发穿孔是晚期胃癌的一种急性严重并发症,是普外科少见的急腹症之一,发生率为 3% ~6%,常与胃溃疡穿孔难以鉴别,部分继发于胃溃疡[1]。胃癌并发穿孔具有临床表现不典型、并发症多、病死率高等特点,治疗较为困难,因此早期诊断、及时合理治疗对于改善患者预后具有重要的临床意义。现对我院 2005 -07—2011 -07 收治的 26 例胃癌并发穿孔患者的临床资料和手术治疗的结果进行回顾性分析,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 选择我院 2005 - 07—2011 - 07 收治的的胃癌并发穿孔患者26 例,男19 例,女7 例; 年龄35 ~83 岁,平均61. 8岁。发病距离手术时间 2 ~26 h,平均时间 13. 3 h。26 例患者均经手术及病理证实。入院前临床表现均为突发性上腹部剧烈疼痛并逐渐波及全腹,腹肌紧张,压痛、反跳痛较明显。2 例并发休克。21 例 X 线平片提示膈下游离气体,18 例腹腔穿刺抽出混浊或血性液体。

　　1. 2 手术方法 根据患者的临床表现和检查结果选择合适的手术方法,分别行单纯穿孔修补术、姑息性切除手术和根治性切除术。术前均予以禁食、水并胃肠减压,早期有效应用广谱抗生素,对休克患者给予抗休克治疗,及时纠正脱水及酸碱失衡。术后应用生理盐水和甲硝唑对腹腔进行彻底灌洗,缝合好手术切口并安放引流管。引流袋要每天更换,注意观察引流液的情况,术后 3 ~5 d,当腹腔引流液少于 10 mL 时拔除引流管。术后 24~ 48 h 肠蠕动恢复后可拔除胃管。饮食要循序渐进,少食多餐,由流质饮食、半流质饮食逐渐过渡到正常的饮食。术后常规给予静脉滴注广谱抗生素和甲硝唑,当患者肛门能正常排气、恢复正常进食、体温正常、确认无切口感染或无腹腔残余感染后,停用静脉用药。

　　2 结果

　　本组 26 例患者中 12 例患者行单纯穿孔修补术; 11 例患者行姑息性切除手术( 其中 5 例 I 期手术切除,6 例 II 期手术切除,包括胃大部分切除术 6 例全胃切除术 4 例和胃部分切除术 l例) ; 根治性切除术为 3 例( 其中 2 例 I 期手术切除,1 例 II 期手术切除) 。围手术期死亡 3 例,死亡原因为感染性休克致多脏器功能衰竭和穿孔修补处再穿孔。

　　3 讨论

　　因此,及时有效地做出正确诊断以及选择合理的治疗方式显得尤其重要,可以直接影响到预后效果[3]。胃癌穿孔多见于分化不良的溃疡型胃癌[4]。胃内压力增高、坚硬或刺激性的食物作用于病灶就有可能引起胃壁破溃穿孔,此外,钡餐、胃镜等检查也可以诱发胃癌急性穿孔[5]。胃癌穿孔后机体病理生理变化和临床表现体征与消化性溃疡穿孔相似,术前不易作出准确诊断。因此,对于中老年患者,特别是无溃疡病史的患者,出现上消化道穿孔的临床症状与体征时,应考虑到胃癌穿孔的可能。

　　胃癌穿孔是外科急腹症,发病急、变化快,病情危重,原则上一旦明确诊断应及时行手术治疗。根据患者病情可选择的手术方式主要有单纯穿孔修补术、姑息性胃切除术和根治性胃切除术等。单纯穿孔修补术适应于穿孔时间较长,组织水肿严重,有多脏器功能不全或者休克,对大手术不能耐受的患者; 对于肿瘤已广泛转移,修补后可能发生梗阻或已有幽门梗阻的患者,可同时行胃空肠吻合术。

　　姑息性胃切除术主要适应于穿孔时间较短,组织水肿轻,肿瘤虽有转移但肿块尚可切除的患者。姑息性胃大部切除手术可减轻机体的肿瘤负荷,有利于改善患者生活质量和提高术后化疗、生物治疗及综合治疗的效果,提高生活质量,延长生存期[6]。

　　对于穿孔时间 < 24 h,身体状况好,肿瘤无脏器转移的患者,行根治性切除术。随着胃癌根治技术、麻醉技术的不断进步,各种监护设备的不断完善,特别是静脉营养支持的实施,胃癌根治性手术的安全性已有了大幅提高。

　　总之,只要熟练掌握胃癌穿孔的临床特点,不断提高对胃癌穿孔的早期诊断水平,合理地选择手术治疗方式,加强术中、术后的综合治疗措施等,对于有效诊治胃癌穿孔,降低术后并发症的发生率和病死率,进一步延长患者的生存期,提高患者生活质量具有重要的临床意义。