胎盘早剥极早产儿的临床特点分析
作者：admin 来源：未知 日期：2021-01-14 08:36人气：
朱丽敏 彭健茹 徐海宾 孔祥永 杨常栓
解放军总医院第七医学中心八一儿童医院极早产监护病房
摘 要：
目的 总结28+1～31+6周胎盘早剥极早产儿的临床特点。方法 选取2017年9月至2018年8月解放军总医院第七医学中心八一儿童医院极早产监护病房收治的胎盘早剥极早产儿58例作为观察组，选择同时期胎龄和观察组匹配的单纯因宫缩发动分娩的非胎盘早剥的极早产患儿50例作为对照组，回顾性分析两组患儿的临床表现、实验室指标、预后及并发症。结果 观察组患儿窒息、代谢性酸中毒、高乳酸血症、低钙血症、凝血功能异常、弥漫性血管内凝血、颅内出血发生率以及D-二聚体水平均高于对照组，差异有显著性(P<0.05)。而两组性别、出生体重和贫血、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病、死亡发生率以及凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间差异无显著性(P>0.05)。结论 胎盘早剥极早产儿窒息、凝血功能异常、颅内出血、内环境紊乱发生率较高，增加了救治难度。临床上应重视该类患儿，分娩时做好充分的窒息复苏准备，尽可能减少窒息的发生，重视孕早期内环境的稳定、凝血功能的检查及早期的综合治疗，以降低病死率及致残率。
关键词：
胎盘早剥 极早产儿 窒息 凝血功能异常 颅内出血
胎盘早剥是指妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前部分或全部从子宫壁剥离，是产科危重症之一，一旦发生常需及时终止妊娠。胎盘早剥严重危及母婴安全，可引起产妇胎盘卒中、产后出血、休克，严重时需切除子宫；还可引起胎儿不同胎龄段的早产、窒息、失血性休克、贫血以及凝血功能障碍等，严重时发生围生期死亡[1]。胎盘早剥新生儿临床表现有一定的特异性，已成为一种独立的病因诊断[2]。目前关于胎盘早剥极早产儿（28+1～31+6周）的临床特点尚无较多报道[3]，孕周小、体重小以及围生期的任一高危因素都会对其产生明显影响。为此，本研究分析总结该类患儿的临床资料，以期提高临床医生对相关高危因素的认识和重视，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入对象
选取2017年9月至2018年8月本院极早产监护病房收治的28+1～31+6周的胎盘早剥极早产儿共58例作为观察组，选择同时期胎龄和观察组匹配的单纯因宫缩发动分娩的非胎盘早剥的极早产儿50例作为对照组。排除先天畸形、先天性遗传代谢病、母亲风湿免疫性疾病、新生儿溶血病等患儿。
1.2 研究方法
回顾性分析两组患儿的性别、出生体重，以及窒息、代谢性酸中毒、高乳酸血症、贫血、低钙血症、凝血功能异常、颅内出血、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）、死亡发生率。所有血液指标均为患儿出生后3h内采集。凝血功能监测指标包括凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）和D-二聚体（D-dimer,DD）。
1.3 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患儿观察指标比较
观察组窒息、代谢性酸中毒、高乳酸血症、低钙血症、凝血功能异常、DIC、颅内出血发生率高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。而两组性别、出生体重以及贫血、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病、死亡发生率差异无显著性（P>0.05）。见表1。
表1 两组患儿观察指标比较
2.2 两组患儿凝血功能监测指标比较
观察组的DD水平高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。而两组PT和APTT差异无显著性（P>0.05）。见表2。
表2 两组患儿凝血功能监测指标比较
3 讨论
胎盘是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胎儿的生命枢纽，良好的胎盘功能保证了胎儿的供氧、供血。因此胎盘过早剥离母体，势必影响到胎儿的供血、供氧、凝血因子等，引起胎儿窒息、贫血及凝血功能异常[4]。胎盘早剥是产科常见的危重症之一，病因较多，发病急且较为隐匿，若不及时处理则会严重危害孕妇和胎儿的生命安全。我国的胎盘早剥的发病率是0.46%～2.1%，国外为0.6%～1%[5-6]。随着新生儿重症监护病房的普及，临床上需要对胎盘早剥的极早产儿给予更多的关注。
3.1 胎盘早剥与窒息
窒息的本质是缺氧、缺血，可以导致钙离子内流产生低钙血症，从而出现水肿、抽搐、心肌功能受损、凝血功能受损等，并引起代谢性酸中毒、离子紊乱，直至多脏器功能受损，甚至死亡。本研究显示观察组窒息、代谢性酸中毒、高乳酸血症、低钙血症的发生率明显高于对照组，分别为62.07%、96.55%、74.14%和62.07%。封志纯等[4]报道本院1994—1998年胎盘早剥新生儿窒息的发生率为79.4%，高于本研究的62.07%。说明近年来新生儿窒息复苏技术虽有所提高，但窒息的发生率仍较高，故临床上对有胎盘早剥高危因素产妇分娩时要做好充分的新生儿窒息复苏准备，复苏小组人员数量及熟练程度都必须达到标准，复苏后立即转入条件设备较好的新生儿重症监护病房，进一步做好呼吸支持、稳定内环境，减少窒息后多脏器受损等高级生命支持，降低致残率。
3.2 胎盘早剥与贫血
贫血可以进一步加重缺血、缺氧，也可导致失血性休克，提高死亡率。本研究显示胎盘早剥导致贫血的发生率为27.59%，较封志纯等[4]报道的61.7%明显降低，考虑与目前产科技术的提高使胎盘早剥孕妇及时得到终止妊娠有关。产科技术的提高，势必会降低围生儿的死亡率。但本研究中两组患儿的贫血发生率差异无显著性（P>0.05），与本院许靖等[3]报道的不一致，考虑原因为患儿胎龄不同、本研究样本量偏少及采集血样时间不同有关。后续将扩大样本量，选取更长的时间节点采集血样，观察胎盘早剥极早产儿与贫血的关系。
3.3 胎盘早剥与凝血功能
早产儿凝血系统活性低，胎龄越小，凝血功能越不稳定，越极易受到围生期高危因素的影响发生凝血功能障碍，导致颅内出血、肺出血，严重时出现DIC[7]。PT是评估外源性凝血系统敏感的常用指标，APTT是评估内源性凝血系统敏感的常用指标，DD是可直接反映凝血酶和纤溶酶生成的指标，其升高提示高凝状态、纤溶亢进及凝血因子的过度消耗。本研究中观察组患儿DD水平高于对照组，而PT、APTT两组差异无显著性（P>0.05），提示DD是极早产儿凝血功能异常的早期灵敏指标。两组PT、APTT较正常范围明显延长，考虑原因为极早产儿胎龄小、体重小，凝血功能不稳定，出生即存在凝血功能异常。此外，观察组凝血功能异常发生率高于对照组，差异有显著性（P<0.05）；观察组有5例发生DIC，对照组未发生DIC。原因在于胎盘早剥可中断或减少胎儿的供氧、供血，使胎盘组织损伤，胎盘滋养层的凝血活酶进入胎儿体内，激活外源性凝血系统；并且胎盘早剥增加窒息的发生，窒息缺氧可影响凝血因子的合成，使血管内皮细胞及组织损伤，造成组织因子释放增多，进一步加重凝血功能紊乱，最终引起颅内出血、肺出血，严重时产生DIC[7-8]。故临床上需高度关注胎盘早剥患儿的凝血功能，及时补充低分子肝素及新鲜冰冻血浆，平衡凝血功能，减少出血性疾病的发生[3]。
3.4 胎盘早剥与妊娠结局
本研究中观察组颅内出血的发生率高于对照组，差异有显著性（P<0.05），而两组支气管肺发育不良、早产儿视网膜病的发生率差异无显著性（P>0.05），与封志纯等[4]报道的结果一致。胎盘早剥容易引起窒息、休克、贫血、凝血功能异常，从而提高缺氧、出血性疾病的发生率，也延长了机械通气时间，进而增加颅内出血的发生。此外，低体重、用氧时间、机械通气时间、遗传易感性等因素也可影响支气管肺发育不良、早产儿视网膜病的发生。
综上所述，随着二孩政策的放开，经产妇和高龄产妇的增加，胎盘早剥的发生率也有所升高[9-10]。极早产儿本身就是高危新生儿，而胎盘早剥进一步增加了高危因素，提高了其窒息、凝血功能异常、代谢性酸中毒、低钙血症等的发生率。因此临床上应该加强对胎盘早剥的认识，重视胎盘早剥极早产儿防治，从产房分娩即刻就做好复苏准备，出生后即给予综合治疗，提高救治率，降低致残率及死亡率。
参考文献
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