亚急性认知功能障碍伴精神行为异常4例分析
作者：admin 来源：未知 日期：2021-02-26 15:29人气：
摘 要：
目的 分析以亚急性认知功能障碍伴精神行为异常为突出表现患者的临床诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析4例以亚急性认知功能障碍伴精神行为异常为突出临床症状患者的临床资料。结果 4例患者以亚急性认知功能伴精神行为异常为核心表现。1例为自身免疫性脑炎(AE),入院时简易精神状态评价量表(MMSE)评分14分,出院时MMSE评分30分;2例为脊髓亚急性联合变性(SCD),其中1例发病1年就诊,另1例发病3个月就诊,经治疗后病情均明显改善;1例为朊蛋白病合并锥体外系症状,并发肺部感染,家属放弃治疗后因肺部感染死亡。结论 AE、SCD、朊蛋白病均可以亚急性认知功能障碍伴精神行为异常为突出症状,可合并其他皮层、锥体束、锥体外系症状。克雅氏病无特效治疗,其余2种疾病分别经静脉滴注丙种球蛋白、激素冲击治疗和补充维生素B12等处理预后良好。
关键词：
认知障碍 精神行为异常
Clinical analysis of four cases with subacute cognitive impairment and mental behavior abnormality
ZHAO Hanzi SHEN Feifei YAN Lanyun
Department of Neurology,Shuyang Mercy Hospital;
Abstract：
Objective To analyze the clinical diagnosis,treatment and prognosis of the patients with subacute cognitive impairment and mental behavior abnormality.Methods The clinical data of 4 patients with subacute cognitive impairment and mental behavior abnormality as the prominent clinical manifestations were retrospectively analyzed.Results Four patients had subacute cognitive function and abnormal mental behavior as the core manifestations.One case was with autoimmune encephalitis(AE),who had mini-mental state examination(MMSE) score of 14 points at admission and 30 points of MMSE at discharge.Two cases were with subacute combined degeneration of spinal cord(SCD),of whom one was diagnosed one year after onset,and the other one was diagnosed 3 months after onset,and the illness status was effectively improved after treatment.One case was with prion disease complicated with extrapyramidal symptoms,who died of pulmonary infection after his family gave up treatment.Conclusion AE,SCD and prion disease may result in subacute cognitive impairment with mental behavior abnormality as the prominent symptoms combined with other cortical,pyramidal tract and extrapyramidal symptoms.There is no specific treatment for Creutzfeldt-Jakob disease.The other two diseases have good prognosis after treated with intravenous gamma globulin and steroids stosstherapy and vitamin B12 supplementation.
Keyword：
Cognitive impairment; Mental behavior abnormality;
认知功能障碍伴精神行为异常是神经科常见的临床症状[1]。认知包括记忆力、定向力、创造力、计划和组织能力、解决问题的能力、灵活性和抽象思维能力等,精神行为异常表现为行为偏离社会规范、个人有强烈的苦恼或焦虑、人际关系方面的严重适应不良等。认知功能障碍伴精神行为异常病因复杂,易误诊、漏诊。本文选取2017年10—12月南京医科大学第一附属医院神经内科收治的4例以亚急性认知功能障碍伴精神行为异常为突出临床症状的患者,回顾性分析其临床表现、辅助检查结果、诊治经过等,以期提高对该病的诊治水平。
资料与方法
一、一般资料
病史及体征:4例患者男3例,女1例,年龄46～74岁,均以亚急性认知障碍伴精神行为异常为核心表现。例1为自身免疫性脑炎(AE),例2和例3为脊髓亚急性联合变性(SCD),例4为朊蛋白病。4例患者均为亚急性起病,发病前均无明显诱因。(1)临床表现:4例均有认知障碍伴精神行为异常,如记忆力减退、言语错乱、反应迟钝、脾气暴躁、不能正常交流等;其中例1以记忆减退、行为异常起病,在外院考虑“焦虑、抑郁状态”治疗2个月无效,直至出现癫痫发作,门诊收入院进一步诊治;例2合并双下肢乏力、发麻,行走发飘,SCD症状渐明显;例4在外院考虑“脑梗死”予相关治疗,症状渐加重就诊。(2)既往史和个人史:4例患者既往均体健,均无特殊个人史。(3)入院查体:4例患者均有近期、远期记忆减退,计算力、定向力、理解力差;例1右侧Chaddock征阳性;例2左侧Babinski征阳性,双下肢远端深感觉稍差;例3矮胖型,BMI 34 kg/m2,右上肢肌张力稍高;例4查体不配合,表情淡漠,反应迟钝,不回答问题,记忆力、计算力、定向力检查均不配合,四肢肌张力增高,感觉系统及共济失调检查均不配合。
二、方法
1.辅助检查
4例均行头颅MRI检查,其中例4头颅MRI提示双侧额叶、右侧颞顶叶、左侧顶叶、双侧枕叶内侧面皮层及双侧尾状核扩散加权成像(DWI)异常高信号,考虑克雅氏病可能,余3例提示少许腔隙性脑梗死、缺血灶。例1查脑脊液富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)抗体(++),血液LGI1抗体(+)。例2查维生素B12 15 pmol/L,血常规红细胞2.97×1012/L,血红蛋白110 g/L,红细胞压积33.5%,平均红细胞体积112.8 fL,平均血红蛋白含量37 pg,同型半胱氨酸28.5 μmol/L。例3查维生素B12 82 pmol/L。例4查动态脑电图示广泛重度不正常脑电图(背景弥散性慢波,醒睡期均可见双侧额、颞间隙性周围性尖波,间隔时间6～12 s,右侧偏盛)。
2.治疗方案
4例患者入院后均采用B族维生素促进神经修复,其中例1予静脉滴注甲强龙500 mg+丙种球蛋白25 g治疗5 d后改为静脉滴注甲强龙240 mg治疗3 d,另辅以补钾、补钙、护胃等相关对症治疗。例2和例3予静脉推注甲钴胺,口服盐酸美金刚片改善认知障碍。例4予口服艾地苯醌抗氧化、清除自由基,地西泮镇静。
结 果
4例患者以亚急性认知功能伴精神行为异常为核心表现。例1诊断为AE,入院时简易精神状态评价量表(MMSE)评分14分,治疗16 d后好转出院,出院时MMSE评分30分,6个月后电话随访患者仍有轻度认知功能障碍及行为异常,2年后随诊较前有所好转,仍未恢复正常。例2发病1年余就诊,诊断为SCD,治疗13 d症状好转后出院,出院后继续口服甲钴胺0.5 mg,每日3次,肌肉注射甲钴胺0.5 mg,每周2次,4个月后电话随诊仍有轻度认知障碍及行走不稳,2年后随诊基本恢复正常。例3发病3个月就诊,诊断为SCD,治疗6 d病情好转后出院,出院后继续口服甲钴胺片0.5 mg,每日3次,2个月后电话随诊,患者已基本恢复正常,2年后随诊,患者完全恢复正常。例4诊断为朊蛋白病合并锥体外系症状,入院后病情渐加重,6 d后合并肺部感染,出现昏迷,患者家属放弃治疗,出院后10余天因肺部感染死亡。
讨 论
认知功能障碍伴精神行为异常常表现隐匿而不被重视,如本组例1和例2,在发病2个月甚至1年余出现明显其他伴随症状时才被重视,所以极易误诊、漏诊。其病因也是多种多样[2],首先根据有无阳性病史,判断是否为中毒及内科其他常见疾病,如砷、汞、铝、锂中毒及Wernick脑病、肺性脑病、肝性脑病、酒精戒断等。然后根据起病形式,分为急性、亚急性及慢性。急性起病者通过完善头颅CT及MRI[3]、脑脊液等相关检查,判断相对容易,常见的如脑卒中、病毒性脑炎、脑外伤、术后等[4]。慢性起病者如阿尔茨海默病、帕金森综合征[5]、路易体痴呆、额颞叶痴呆、皮质基底节变性、进行性核上性麻痹、非朊蛋白变性病等。亚急性起病者往往诊断比较困难,通常先根据伴随症状及体征进行初步判断,如伴肢体功能障碍、失语、感觉障碍等可能为脑卒中或颅内占位性病变引起,伴随发热可能与感染性因素有关,伴随持续抽搐可能为癫痫持续状态引起,以及锥体外系症状、贫血、角膜K-F环等均可给诊断方向以一定的提示作用;然后通过完善头颅CT及MRI、血常规、生化、维生素B12、甲状腺功能、上腹部彩超、脑脊液、血清铜蛋白、脑电图等检查,进一步明确,可识别如脑卒中、中枢性神经系统感染、SCD、桥本脑病、癫痫[6]、肝豆状核变性等疾病;无明显伴随症状及体征者可按常见病、多发病处理,先完善头颅CT或MRI、血常规、生化、维生素B12、甲状腺功能、肿瘤标记物、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体等常规筛查,阴性者再完善脑电图、脑脊液、副肿瘤综合征相关抗体、AE相关的自身抗体、钾离子电压门控通道相关脑病抗体等特异性检查,以进一步明确诊断。
例1患者逐渐出现认知障碍伴精神行为异常2个月,家人发现异常却未重视,直到出现癫痫全面大发作就诊,其诊断主要依据临床表现及脑脊液、血抗体指标等相关指标。AE指的是一种罕见的、新描述的、与特定循环自体抗体有关的疾病[7],这些抗体与被用作诊断该疾病的生物标志物的神经蛋白有关。该病主要累及颞叶内侧边缘系统,病理学改变可见脑内多部位的血管周围有淋巴细胞聚集和浸润。免疫介导机制为目前公认的发病机制[8]。急性或亚急性起病,表现为认知功能障碍、精神行为异常、癫痫发作,本例患者症状较典型,入院后立即行脑脊液及血液相关抗体检查,诊断明确。临床中,由于精神病症状在病程中可能占主导地位,所以诊断常常被推迟,甚至会因为有明显的精神症状而被送入精神病院,延误治疗导致治疗效果差,早期识别和迅速启动一系列免疫疗法可能会改善AE患者的预后,尤其是对于那些具有针对神经元细胞表面蛋白的可识别抗体的患者[9]。Titulaer等[10]对391例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者预后的多因素分析提示早期免疫治疗与预后良好存在相关性,认为早期免疫治疗是改善AE患者预后的关键因素之一。
例2和例3患者均为SCD,是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经,临床多表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围神经病变等。常伴有贫血,少数可出现精神异常如抑郁、易激惹、精神错乱、认知障碍甚至痴呆。本组中2例患者均表现为认知障碍及精神异常,例2合并有脊髓后索、侧索病变表现,结合维生素B12检查,诊断明确;例3仅表现为认知障碍及精神行为异常,查体时发现右上肢肌张力稍高,此病例的快速诊断一定程度上受例2的影响,入院后立即筛查维生素B12,发现此指标明显偏低,且通过头颅MRI、肿瘤标记物等指标排除其他相关疾病,予补充维生素B12症状明显好转。
例4患者认知障碍及精神行为异常发病较快,症状较重,伴肢体抖动、小便失禁,发病10 d已不能配合查体及行MMSE评分,查头颅MRI及动态脑电图提示朊蛋白病的特征性表现,结合病情,临床诊断朊蛋白病。朊蛋白病是一类由传染性的朊蛋白所致的中枢神经系统变性疾病,首发症状主要有快速进行性痴呆、精神症状、小脑症状、锥体外系症状、缓慢进行性痴呆、视觉障碍等,其中快速进行性痴呆最多见。王吉春等[11]对2012年我国克雅氏病监测网络获得的可疑克雅氏病病例的临床及流行病学资料进行分析,结果显示以快速进行性痴呆为首发症状,占全部诊断病例的46.74%。脑组织病理检测阳性是确诊朊蛋白病的绝对指标,通过脑组织免疫组化或Western blot检测出朊蛋白是确诊朊蛋白病的最佳指标。但现实中很难得到家属同意并采取死亡患者的脑组织样本,导致绝大多数患者只能做出临床诊断,不能确诊。临床上对可疑克雅氏病患者,DWI检查可以作为早期、无创、准确诊断克雅氏病的重要方法[12]。克雅氏病无有效的治疗方法,患者发病后绝大多数于1年内死亡,此患者发病至死亡时间不足1个月。
总结本组4例患者,AE、SCD、朊蛋白病均可表现为认知障碍、精神行为异常,但又各有特点,治疗及预后完全不同。需熟练掌握上述疾病的临床特点,详细询问病史,充分利用各种辅助检查(如头颅CT及MRI、脑脊液相关抗体、血维生素B12、脑电图等)综合判断以明确诊断,让可治性疾病在早期得到诊断及有效治疗。
参考文献
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