儿科护理中有益和不伤害原则冲突及对策探讨
作者：无忧期刊网 来源：期刊论文 日期：2023-03-22 08:27人气：
摘 要：在儿科护理中，有益和不伤害原则冲突是困扰护士的一大难题。为系统了解国内外儿科护士护理实践中产生该原则冲突的现状，对冲突好发的四种临床情境：危重病患儿生死决策、身体约束、儿童受虐案报告、儿科临床新疗法新技术进行综述，并分析影响中国儿科护士产生这一冲突的因素，以期为儿科护士应对有益和不伤害原则冲突提供参考。
关键词:儿科护理;有益原则;不伤害原则;伦理冲突;
Discussion on Conflict and Countermeasures of Beneficial and Non-maleficence
Principles in Pediatric Nursing
CHEN Junqing YE Xian XU Hongzhen
Department of Nursing, the Children's Hospital of Zhejiang University School of Medicine
Abstract：In pediatric nursing, the conflict between the principle of beneficial and non-maleficence is a major challenge for nurses. To systematically understand the current situation of the conflict in the nursing practice of pediatric nurses at home and abroad, this paper reviewed four clinical situations where conflict occurs frequently: end-of-life decision-making of critically ill children, physical restraint, the child abuse case report, and new pediatric clinical therapies, and analyzed the factors influencing the conflict of pediatric nurses in China, so as to provide reference for pediatric nurses to cope with the conflict between the principle of beneficial and non-maleficence.
Keyword：Pediatric Nursing; Beneficial Principle; Non-maleficence Principle; Ethical Conflict;
儿科护理具有对象特殊性、工作复杂性和护患关系多重性等特点，因此儿科护理工作中常出现复杂的伦理问题。尊重、有益、不伤害和公正作为生命伦理四大基本原则[1],指导护士的行为。然而，在复杂的临床情境中，这四项原则之间存在无法避免的冲突[2],其中，有益和不伤害原则之间的冲突已成为儿科伦理咨询委员会中最常讨论的伦理问题[3]。有益和不伤害原则之间的冲突，是指由于某一行为对患儿产生获益和伤害的可能性未知，护士从有益原则或不伤害原则出发，会得出不同甚至相反的结论，且无法判断到底哪一种决定更符合道德和法律要求，因此陷入二者的矛盾冲突中，常常发生在急诊、危重病房等科室[4]。目前，国外已有研究对儿科医生在临床工作中产生的有益和不伤害伦理原则冲突的态度、认知、行为进行调查[5],但国内的研究多涉及探讨这一矛盾冲突在某一具体实践中的表现[6],尚无针对这一矛盾冲突的调查研究。因此，本文就国内外该领域的文献进行综述，以期为我国儿科护士应对这一矛盾冲突提供参考依据。
1 有益和不伤害伦理原则冲突的概述
1.1 有益原则和不伤害原则
有益原则，也称行善原则，是指医护人员在医疗实践活动中把对患者健康有利放在第一位，并为患者谋利益的伦理原则[7];不伤害原则是指护士在护理患者时，不使患者的身心受到损伤，杜绝责任伤害、努力控制伤害程度、评估并选择利大于弊的护理措施[7]。
有学者[8]提出，直接将不伤害原则归类在有益原则之下探讨，即在不伤害的前提下对患儿实现利益最大化；但也有学者[9]认为不伤害是对有益的补充，即在临床获益的概率降低而伤害的概率增加时，提醒医护人员至少不伤害患者，因此不可将二者合并讨论。临床护理工作中，有益原则提醒护士尽可能地为患者谋福利；而不伤害原则提醒护士在任何操作过程中都不能伤害患者，尤其是当护理行为对患者利益极低时，仍不能伤害患者，故二者相辅相成、缺一不可。
1.2 有益和不伤害伦理原则的冲突
有益原则和不伤害原则其本质上都是要求护士为患儿提供合适的照护、保障患儿的最佳利益[10],但在特殊临床情境下，由于受到多方面因素影响，某一行为对患儿的利益和伤害的可能性无法判断，两项原则便会发生冲突，综合分析文献可以发现，有益和不伤害伦理原则冲突常在以下四种临床情境中出现：危重病患儿生死决策[11,12,13]、身体约束[14,15,16,17]、儿童受虐案报告[18,19,20]、儿科临床新疗法[21,22,23]。值得注意的是，目前国内儿科护理伦理领域常将道德困境与伦理原则冲突混淆，道德困境是指“护士知道应该采取正确的行动，但由于内外部的各种原因造成无法实施而产生的痛苦”,这与本文所述的“在特殊临床情境下，两项伦理原则发生冲突，护士不知如何应对”有所不同。
2 儿科护理中有益和不伤害伦理原则冲突
2.1 危重病患儿生死决策
医疗技术的发展大大提高了危重病患儿的存活率，在有机会治愈危重病患儿的同时，医护人员和家长也陷入决策困境：继续维持治疗延长生存质量较差的生命，或选择放弃救治不给患儿带来额外的痛苦，这一冲突在新生儿重症监护病房、儿科重症监护室和急诊室较为多见[12]。一项针对瑞士552名新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)医护人员的调查显示，90%以上的医护人员认为难以预测患儿未来的生活质量[12]。儿科危重病房护士也表示在不确定维持生命支持是否有益于患儿时，常感到痛苦[13]。加拿大学者Molloy等[24]的质性研究也表明，当护士不确定复苏治疗效果时，会产生既希望挽救患儿生命，又担心复苏无效造成患儿痛苦，或复苏有效但遗留并发症影响患儿未来生活质量的矛盾心理。我国杨丽全等[25]也发现，虽然危重病房护士认为临床决策应更看重生命质量，但他们仍然不愿意向患儿家属提出不再心肺复苏的建议，尤其是身为人母的护士更易产生共情，这与Bucher等[12]的研究一致。
在危重病患儿生死决策时，发生有益和不伤害原则的冲突有：①危重病患儿往往缺乏自主权，患儿利益与其家庭利益紧密相关，医护人员在生死决策时会陷入以患儿利益为主还是以家庭利益为主的矛盾中；②由于个体身体素质的差异性，同一治疗决策对不同的患儿，带来的“利益”和“伤害”可能性是不一致的，故医护人员在生死决策时难以权衡利弊。
2.2 身体约束
身体约束可以防止患儿躁动而发生自伤或他伤的行为，在儿科危重病房、神经科、外科病房术后常对患儿实行较长时间的约束，在急诊室、放射科常对患儿进行为了确保检查或治疗顺利进行的短暂约束[26,27,28]。但约束行为侵犯了患儿自主权，还可能导致皮肤损伤、恐惧等，故约束的使用一直存在争议，而护士作为决定约束的主体，也因此陷入有益和不伤害的矛盾冲突中[14]。危重病房的护士认为约束是必要的，有时甚至是保护患儿唯一的措施[15],在一项针对394名英国儿科护士的调查中，69%的护士认为短暂约束增加了患儿痛苦，但可使其顺利接受治疗[29],部分护士甚至暂时忘记患儿的感受，因为此刻她们更关注操作顺利完成，但在结束后会心生愧疚[16]。徐婷婷等[17]的质性研究中显示ICU护士在约束患儿时会产生人文理念和安全理念相冲突的心理。
在约束患儿时，发生有益和不伤害原则的冲突有：①身体约束属于预防性护理措施，是由护士经验判断决定的，面对临床上复杂的病例或操作，护士确实难以判断约束将对患儿产生“益处”还是“伤害”;②危重病房患儿病情重、管路多，人员配备不足，护士无法全面评估、持续观察患儿的行为，出于对患儿安全的考虑，不得不对患儿实施约束。
2.3 儿童受虐案报告
每年有超过10亿儿童遭受虐待[30],而护士通常是第一批为受虐儿童(child violence victims, CVCs)及其家人提供医疗服务的人员[31]。美国的一项调查显示[18],约79%的护士曾在工作中遇到过CVCs, 几乎全部的受访者均认为护士应识别并报告CVCs案件，若遇疑似案例会主动报告，然而事实是只有约37%的护士在工作中报告过CVCs案例。我国岳青等[19]的研究也得出相似的结论。
在儿童受虐案中，发生有益和不伤害原则的冲突有：①报告内容涉及患儿及家庭隐私，与保密原则相冲突，可能引起医疗纠纷；②CVCs案件多、复杂，甚至40%～70%的CVCs亲属正是施暴者[32],护士难以界定何为CVCs, 同时担心误报给患儿及家庭带来不必要的伤害；③报告制度不完善，缺乏统一的强制报告制度，施暴者的处罚措施仅是批评教育或训诫，护士无法判断报告后会帮助患儿脱离受虐，还是继续遭受虐待[20]。
2.4 儿科临床新疗法、新技术
临床新疗法、新技术多用于罕见病患儿的治疗和筛查。法国Dufosset等[21]的一项质性研究中提到，护士对新疗法是否真正有益于罕见病患儿产生怀疑，他们认为虽然应该积极探索新疗法，但需更加注重潜在风险和关注生命质量，然而，一些父母更关注新疗法带来的希望，可以避免患儿死亡，对治疗时的痛苦关注较少。此外，已广泛应用于新生儿遗传代谢病筛查的基因检测技术也存在特殊的伦理问题，一方面，筛查结果泄露可能引起歧视，如儿童被拒绝购买医疗保险，被学校拒绝招生等；另一方面，对结果的认知偏差会给儿童及其家长带来心理负担，还可能会影响其婚姻、生育等重大人生选择[22],因此护士对早期基因筛查技术的必要性提出质疑[23]。
在儿科临床新疗法中，发生有益和不伤害原则的冲突有：①新疗法、新技术临床应用的远期预后效果未知；②新疗法、新技术是否可以帮助患儿改善生命质量；③新疗法、新技术的法律法规尚未完善，存在潜在纠纷隐患；④患儿家属对新疗法、新技术存在认知偏差。
3 影响我国儿科护士应对障碍的因素及对策
3.1 护士自身因素及对策
护龄、文化程度和价值观等均会影响护士的伦理决策能力[33]。护龄越高，越能体会伦理困境，伦理觉悟、伦理思维能力和伦理认识能力也越强；文化程度高的护士，受到系统的伦理教育的时间也越长，能更好地进行沟通和决策；此外，部分护士由于深受“忌讳谈论死亡、家丑不可外扬”等观念的影响，在危重病患儿生死决策和CVCs报告等情境下更易陷入伦理冲突。为此，学校和医疗机构应重视护生和护士的伦理教育，学校将护理伦理课程纳入护理专业必修课程中，医院开设新入职护士伦理培训班等。目前，国内学者引进了两种测量临床护士伦理决策能力的问卷：护理决策判断(judgment about nursing decision, JAND)问卷[35]和护理困境测试(nursing dilemma test, NDT)[36],建议学校和医院在充分调查伦理决策能力的基础上，依据不同能力水平分层次设定伦理培训目标，针对薄弱点进行培训。在授课内容中，选择最常发生伦理冲突的临床情境进行培训，如就危重病患儿生死决策问题，可培训临终关怀等内容；就身体约束问题，可培训从根源上减少约束的方法、约束的替代方法、相关的法律和指南、知情同意等内容[15];就CVCs报告问题，可培训虐待的概念、表现及危害、虐待强制报告制度的内容和流程等内容。同时创新授课方式，如使用案例教学法、标准化病人模拟临床伦理困境，确立“以问题为导向”的伦理决策分析框架，运用反思性思维来讨论、分析和解决临床中的伦理问题。
3.2 患儿及家属因素及对策
患儿的思想和独立决定能力发展不完全，故在临床实践中常由其父母等法定监护人代替决策[36],且患儿的利益与家庭利益紧密相关，故护士在进行伦理决策时必须考虑家庭文化、经济水平等因素。就危重病患儿生死决策和儿科临床新技术、新疗法的运用问题，由于这类患儿多病情危重，治疗效果难以保证，故家属对护士的信任感下降，容易导致沟通障碍，因此，护士应在了解家庭的价值倾向、经济状况等基础上权衡利弊，向家长充分告知患儿的病情进展、接受治疗的潜在利益和风险，获得家属的信任，以便引导家属作出正确的决策[37,38]。
3.3 工作团队因素及对策
科室伦理氛围和医院的组织支持是影响护士应对伦理冲突的重要因素。在医疗决策中，医生作为主导者，常常会忽略护士对伦理决策的建议，导致护士缺乏勇气或不愿表达自己的观点[39]。因此，在伦理冲突高发的科室，建议组建伦理团队，科室内所有的医护均需参加，定期召开会议，内容主要为伦理案例反思，阐明不同成员对伦理问题的看法，鼓励护士发声。同时，医院设置伦理咨询中心，作为解决复杂伦理问题的平台，在解决伦理问题时，要求全面收集所有相关人员的建议，综合意见作出决定。此外，医院应做好制度保障，帮助解决临床中的伦理问题：明确决策流程，制定生死决策指南[12]、依据强制报告制度本院的报告流程等，为决策提供帮助；还可增加床护比以增加护士在患儿床边陪伴时间，或可逐步开放ICU陪护，或研发和使用新型约束工具以减少和避免滥用约束。
3.4 政策与法律法规因素及对策
目前，在特殊伦理问题领域，我国还缺乏针对性的法律规范，相关部门应当建立和完善这些领域的相关政策和法规，让医护人员能够在法律的规范和保护下作出正确的决定。例如，就患儿约束问题，建议明确约束的适应证，规范约束医嘱的开具流程；就CVCs报告问题，建议完善强制报告制度，包括明确建立强制报告的责任主体、报告方式和内容、未能报告的责任、报告主体的保护以及对施暴者处置的相关规定；通过立法授权责任主体机构必要的职责、足够的权力、相应的资源和管理能力；各行政、司法部门统一协作，进行报告登记、分类救助与施暴者处理等。
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