手术治疗四边孔综合征的临床观察
作者：mac 来源：文阅期刊网 日期：2021-06-28 09:12人气：
摘 要：目的 了解四边孔的临床解剖，探讨四边孔综合征的临床表现和手术治疗效果。方法 对16例四边孔综合征患者的病因、症状、体征及处理方法进行总结、分析，所有患者采用后侧入路手术方法。结果 所有患者术后2周复查，伤口均Ⅰ/甲级愈合，肩关节外展约90°，肩部痛点VAS评分为4～6分。术后2个月，随访患者的肩关节主动活动正常，肩部痛点VAS评分<3分，三角肌均无萎缩。结论 四边孔综合征临床主要表现是腋神经支配的肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限，此病诊断一旦明确，手术治疗可以作为临床选择。
关键词:四边孔综合征;腋神经松解;肩关节外展; Francel切口;
Clinical observation of surgical treatment of quadrilateral foramen syndrome
WEI Lichuan DANG Jianjun ZHENG Yu
No.1 Orthopedics and Traumatology Department, Shaanxi Provincial Hospital of Chinese Medicine
Abstract：Objective To understand the clinical anatomy of quadrilateral foramen, and explore the clinical manifestations and surgical treatment of quadrilateral foramen syndrome. Methods The etiology, symptoms, signs and treatment methods of16 patients with quadrilateral foramen syndrome were summarized and analyzed. All patients were given posterior approach surgery. Results All patients had grade Ⅰ/A wound healing, about 90° shoulder abduction and 4-6 points of the VAS score of shoulder pain points in reexamining of 2 weeks after operation. On 2 months after operation, the active activity of the shoulder joint of follow-up patients were normal, and the VAS score of shoulder pain point was less than 3 points, without atrophy in trigonometries. Conclusion The main clinical manifestations of quadrilateral foramen syndrome are sensory disturbance of lateral shoulder arm innervated by axillary nerve and deltoid muscle function limitation. Once the diagnosis of this disease is clear, surgical treatment can be a clinical option.
Keyword：quadrilateral foramen syndrome; axillary neurolysis; abduction of shoulder joint; Francel incision;
四边孔综合征常继发于肩部外伤或者优势手过劳而引起四边孔处旋肱后动脉和腋神经受压而引起的临床症候群[1]。四边孔综合征主要发生在优势肢体，也可以发生于双侧肢体，外伤是常见原因，无明显外伤患者较少见。其主要临床表现为肩、臂感觉减退和腋神经所支配的三角肌功能障碍。病因为肩关节活动过程中四边孔内腋神经与周围组织之间长期摩擦而导致的慢性损伤。该病临床发病率很低，国内文献报道不多，中国知网、万方数据库搜索得到1995—2020年共收录38篇文献，其中手术报道收录6篇；近5年共收录7篇文献，其中手术报道收录1篇。现将我科对16例四边孔综合征病例进行总结，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月至2019年12月于我科就诊的16例四边孔综合征患者作为研究对象，其中女性13例，年龄32～45岁，平均（37.21±2.21）岁；男性3例，年龄40～50岁，平均（48.20±1.20）岁；右上肢14例，左上肢2例，均发生在优势肢体，可能诱因为患肢长期处于劳作状态，未发现明显外伤病史。患者的基本表现为患侧肩胛四边孔体表投影处压痛，肩部外展主动活动受限，被动活动均正常，肩外展肌力较健侧弱，无颈部疼痛，无头晕、头痛，无双上肢放射痛，无走路踩棉花感。肌电图不同程度提示：患侧腋神经根不全受累。
纳入标准：(1)三角肌肌力下降或者肌肉萎缩；(2)四边孔体表投影处有固定压痛点；(3)肌电图提示腋神经不全受累或者损伤；(4)影像学排除颈椎病、肩周炎；(5)腋神经支配的三角肌区针刺痛觉减退或者消失；(6)肩关节外旋约1 min可诱发肩部疼痛；(7)肩关节主动外展力量下降或者外展功能障碍，被动活动未见明显异常；(8)肱三头肌麻痹或者无力。
排除标准：(1)合并有颈椎病及肩周炎者；(2)妊娠或者哺乳期妇女；(3)不符合纳入标准，未按规定进行治疗，无法判断或者资料不全等影响疗效判断者；(4)依从性差者；(5)除外神经官能症、颅内肿瘤、血液等严重内科疾病者。
1.2 方法
研究对象手术方法如下。(1)侧卧位，采用后侧入路，患肢朝上，充分暴露术野，术前定位笔定位，采用肩后Francel“S”形切口，以三角肌后内侧缘作为手术切入点，小心分离以充分暴露四边孔，术中切除所有粘连组织及压迫腋神经的索带状纤维组织。(2)腋神经松解后活动肩关节，观察松解后的腋神经与四边孔的关系，遇到卡压处，行肌肉肌腱部分切开或者切断，将肩关节在外旋位外展60°1 min，观察旋肱后动脉搏动良好，解除压迫满意，手术过程同时注意保护伴行血管。术后行三角巾悬吊48 h后，嘱患肢主动功能锻炼，同时配合甲钴胺营养神经辅助治疗。嘱患者术后遵医嘱对肩关节进行循序渐进康复训练：前期以被动运动到助力运动训练为主，30 min/次，3次/d,10 d为一个疗程；后期以主动运动到抗阻力运动训练为主，30 min/次，3次/d,10 d为一个疗程，主要是通过术后康复训练达到锻炼患肩关节功能、加强局部肌力锻炼、防止肌肉萎缩和局部软组织粘连的目的。
1.3 观察指标及疗效评价标准
(1)视觉模拟评分（VAS):0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲睡眠。(2)肩关节外展活动度为0～180°，以肩关节自主活动度数作为参照。
2 结果
手术患者术后第2周复查，伤口均Ⅰ/甲级愈合，外展约90°，平均（85°±10°），较术前均有不同程度的改善，肩部痛点VAS评分为4～6分。术后第2月随访发现，外展约180°，平均（180°±5°），患者肩外展主动活动已经恢复正常，肩部痛点VAS评分<3分，无三角肌萎缩。典型病例见图1。
3 讨论
3.1 临床解剖学
四边孔综合征的发生与四边孔的局部解剖密切相关。四边孔是指位于肩胛区肩胛骨外缘后外侧，由骨、关节、肌肉围成的一个四边形间隙，径长约20 mm，上臂外展位观察近似方形，故而得名。四边孔解剖结构如下。(1)上壁：小圆肌和肩胛骨外缘、肩胛下肌、肩关节囊，其中小圆肌可使肱骨外旋。(2)下壁：大圆肌和背阔肌，在人体解剖中大圆肌起于肩胛下角的背面及下筋膜，止于肱骨小结节，其作用能使肩关节进行伸、内收、内旋活动。(3)内侧壁：肱三头肌长头外侧缘。(4)外侧壁：肱骨外科颈。腋神经从臂丛神经的后束发出，分成第5、6颈神经的前支，后斜向后行，与腋神经伴行一同穿过四边孔的旋肱后动、静脉。故当肩外展、外旋时，通过该孔的腋神经受到来自从上方、下方肌内侧对四边孔产生压迫可能性大。
3.2 临床病因及体征
肩关节外展、外旋时，四边孔处腋神经受到来自大圆肌、小圆肌、肱三头肌长头肌从三个方向的过度挤压、牵拉、压迫，而导致该病发生[2]。当上肢反复超强度活动时，尤其在肩关节外展90°以上或者过度后伸活动时，可使腋神经与四边孔壁形成一种急性压迫或者慢性摩擦损伤，严重时甚至肌纤维断裂，造成局部软组织的水肿、出血或者渗出，逐渐形成局部软组织的瘢痕增生，导致四边孔周边形成的肌性骨管狭窄，腋神经长期受到这样来自外在因素环境下的机械性挤压、牵拉、压迫会失去滋养。生活中的某些体能训练，如俯卧撑、单双杠、投掷、举重等，肩部外展动作较多，幅度较大，频率较高，会成为造成损伤概率增大。四边孔综合征的临床体征：(1)肩关节在外展、外旋运动时局部出现痛、麻明显加重；(2)肩关节主动外展力量下降，甚至外展功能障碍，被动活动未见明显异常；(3)三角肌出现肌肉萎缩、肌力下降；(4)四边孔体表投影处有固定压痛点；(5)肩关节外旋约1 min可诱发肩部疼痛；(6)腋神经支配的三角肌区针刺痛觉减退或消失；(7)肱三头肌麻痹或者无力。
3.3 病史及临床表现
四边孔综合征临床病例少见，多见于优势肢体，问诊常有肩外伤病史，临床医师在治疗肩部外伤时易忽视腋神经损伤的存在，故容易发生漏诊、误诊、误治。且该疾病常易与颈椎病、胸廓出口综合征、肩周炎、臂丛神经损伤等疾病相混淆[3]。因此，在鉴别诊断时，如存在四边孔处有压痛及肩外展、外旋功能受限，应不排除四边孔综合征的可能。该病常见于青壮年，多以优势手为主，或肩关节外伤史，主要临床症状为患肢间断性疼痛、麻木，以肩后部疼痛为主，经常出现疼痛剧烈，影响工作和生活，且也可播及到上臂、前臂、手部，部分患者出现肩部沉重、无力，伴有或不伴有上臂、前臂、手部麻木和/或发凉。患者自发病后症状多逐渐加重，就诊时可见患肩关节前屈、外展、外旋活动时症状明显；患侧上臂无力，肩关节主动活动受限，尤其外展、上举时功能受限明显；三角肌出现肌肉萎缩、肌力减弱，可扪及痛性结节和条索，局部区域针刺痛觉减退。因此，对无明确外伤史者，有上述临床表现者，应考虑四边孔综合征，且应与肩周炎、颈椎病鉴别。另外，四边孔综合征患者肌电图提示三角肌有纤颤电位，腋神经传导速度变慢，可据此进行鉴别诊断[4]。
3.4 手术注意问题
四边孔综合征是一种临床少见的周围神经急、慢性损伤性疾病。Cahill等[5]报道了18例四边孔综合征的临床表现、诊断、手术方法及良好的手术效果；国内学者报道[6,7,8]较少。肩关节主动外展功能受限，三角肌肌力减弱或麻痹，腋神经所支配肩部三角肌区感觉减退，四边孔体表投影处压痛明显，以及神经电生理辅助检查，是四边孔综合征的主要确诊依据，也是其主要手术指征。据报道，临床上针对四边孔综合征常采用的手术方式有以下三种。(1)内窥镜辅助下腋神经松解术方式。经中国知网、万方数据库搜索，目前仅收录1篇关于内窥镜辅助下进行腋神经松解，文章涉及病例数仅2例。内窥镜辅助治疗创口小，但该技术临床应用于此病例不多，原因为腋神经解剖位置较深，内窥镜难以形成镜视视野和操作空间，内窥镜技术不能够充分施展[7]。(2)肩前方入路手术方式。经中国知网和万方数据库搜索，采用此手术入路方式的病例报道不多。匡勇等[8]取肩前部入路时，采用倒“7”字手术切口，将三角肌翻开后暴露肱骨外科颈，找到四边孔内口，显露腋神经，用手指探查后对腋神经周围卡压组织进行松解。但前路手术中，因神经位置较深，操作受到限制，故应慎重选择。(3)肩后方入路手术方式。在有关四边孔综合征的手术治疗中，采用这种后方入路途径的报道较多。大家普遍采用后路Francel切口，该方式视野清楚，能充分暴露四边孔周边解剖关系，松解神经比较彻底，操作较前路简便，临床上比较方便实用，建议优选。在腋神经松解的判断方面，Mckowen等[9]认为，术中将肩关节在外旋位外展60°1 min，触摸旋肱后动脉搏动恢复，则松解适度。近几年报道该病例有三角肌萎缩，经过治疗后很少有改善，手术病例未见明显三角肌萎缩，仅有外展肌力、感觉减退，术后患者感觉、肌力恢复正常，考虑三角肌肉萎缩应与患者病程有关。
综上所述，四边孔综合征的治疗效果与腋神经受损伤程度及病程长短密切相关，神经受损过重、过久，如出现了三角肌萎缩，容易发生神经不可逆转的后果，临床上预后效果不佳。故提倡早期发现，早期干预治疗，此病例诊断一旦明确，可选择行手术治疗，其中肩后方入路手术方式值得应用。
参考文献
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[5] CAHILL BR,PALMER RE .Quadrilateral space syndrome[J].J Hand Surg Am,1983,8(1):65-69.
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