四肢淋巴水肿的诊断与治疗中磁共振成像的运用
作者：mac 来源：文阅期刊网 日期：2021-07-09 08:20人气：
摘 要： 淋巴水肿是慢性进行性疾病，及时合理诊治对改善患者预后十分重要。MR淋巴造影(MRL)空间及时间分辨率高、且无辐射，可用于早期诊断淋巴系统疾病。本文对MRL在四肢淋巴水肿中的应用进展进行综述。
关键词： 淋巴水肿; 四肢; 磁共振成像; 淋巴造影术;
Abstract： Lymphedema is a chronic progressive disease,timely and reasonable diagnosis and treatment is particularly important for the prognosis of lymphedema patients.MR lymphography(MRL)can be used for early diagnosis and evaluation of lymphatic system diseases for high spatial and temporal resolution and no radiation.The application advancements of MRL in lymphedema of extremities were reviewed in this article.
Keyword： lymphedema; extremities; magnetic resonance imaging; lymphography;
四肢淋巴水肿是淋巴引流功能障碍或回流障碍使淋巴液和非典型纤维脂肪组织在组织间隙堆积导致肢体慢性进行性肿胀的病理过程[1]。淋巴水肿分为原发性和继发性。原发性淋巴水肿由先天性淋巴管畸形或发育不全引起；继发性淋巴水肿多由感染、恶性肿瘤本身及其手术损伤或阻塞淋巴管所致，丝虫感染为最常见原因[2]。外周淋巴水肿为慢性进行性疾病，早期诊断困难[3];而诊治不及时可对身体造成不可逆损害，轻者导致局部疼痛、功能障碍，严重者可致残甚至危及生命。MR淋巴造影(MR lymphography, MRL)的空间及时间分辨率高、且无辐射，可对淋巴系统疾病进行早期诊断及评价。本文对MRL在四肢淋巴水肿中的应用进展进行综述。
1 、MRL应用于诊断淋巴水肿的优势
目前用于诊断淋巴水肿的影像学技术包括生物阻抗谱、核素淋巴显像、注射碘油法直接淋巴造影、吲哚菁绿(indocyanine gree, ICG)动态荧光成像及MRL[2]。生物电阻抗谱是一种新兴技术，利用电阻测量肢体细胞外液量，敏感度高、重复性好，但假阴性率高，对其可否用于诊断淋巴水肿尚存质疑[4]。核素淋巴显像有助于了解患肢(与健侧肢体相比)淋巴系统功能，但空间和时间分辨率较低，不能准确评估淋巴系统解剖结构和功能，且存在电离辐射暴露等缺点[5,6]。注射碘油法直接淋巴造影对淋巴管和淋巴结有较高分辨率，但可能导致肺栓塞等严重并发症和创口感染等，现已基本被弃用。ICG动态荧光成像是利用近红外技术实时观察表浅淋巴系统功能的成像技术，可辅助观察对比剂吸收、皮肤回流模式及有无功能性淋巴通道存在及其位置，但存在不能量化淋巴显影速度及深部淋巴管(结)难以显影等问题[7]。与上述淋巴系统影像学检查技术相比，MRL的最大优势在于可获得高空间及时间分辨率图像，并进行多平面重建，不仅能提供淋巴管和局部淋巴结的精确解剖结构、运输功能、形态变化等信息，较敏感地识别异常淋巴管(结),且可动态监测淋巴回流功能[8]。MRL的安全性现已得到证实[5],且在评价病变淋巴管方面显示出巨大潜力，正逐渐用于早期诊断外周淋巴水肿及显微外科手术治疗。BAE等[9]采用MRL与核素淋巴显像对比评估上肢淋巴水肿，发现MRL显示淋巴引流异常、引流方式、淋巴管及淋巴结异常的敏感度均为100%,判断引流异常的特异度为85.7%,判断淋巴引流方式、淋巴管及淋巴结异常的特异度均为100%;核素淋巴显像对淋巴管异常的敏感度为83.3%、对其他三类敏感度为100%,对淋巴引流方式的特异度为66.7%、对其他三类为100%。LIU等[10,11]经皮下注入钆贝葡胺后行MRL,并与核素淋巴显像对比，同样发现MRL显示下肢淋巴水肿、淋巴结形态结构和淋巴循环动力学方面均较核素淋巴显像更为敏感、准确。
2、 MRL原理及技术特点
MRL检查由2个主要序列组成：第1个是脂肪抑制三维快速自旋回波(3D turbo spin echo, 3D-TSE)T2W,主要描述淋巴水肿严重程度；第2种是动态脂肪抑制三维损毁梯度回波(3D spoiled gradient Echo, 3D-SPGR)T1W,用于观察注射对比剂前后淋巴管和真皮回流部位的增强情况[12]。目前注射对比剂常用2种方法：①静脉注射小颗粒对比剂，待其穿过毛细血管壁进入组织间隙后利用MRI技术使淋巴系统显影，既往文献[13]报道，此种方法多用于恶性淋巴结分期或显示淋巴引流模式；②皮下或皮内注射对比剂后，利用MRI技术使淋巴系统显影[5,14]。常用MR对比剂可分为阳性对比剂和阴性对比剂，阳性对比剂是以钆(Gd)为基础的顺磁性物质，根据分子量大小可分为小分子对比剂和大分子对比剂；阴性对比剂是含氧化铁的超顺磁性物质[15]。近年来，关于MRL用于肢体淋巴水肿的研究[9,10,11]多采用经皮下或皮内注射阳性小分子对比剂方法。
3 、MRL用于诊断淋巴水肿
局部注射的顺磁性对比剂通过组织间隙进入淋巴管，再运输至区域淋巴结，故MRL可在一定时间内连续、实时观察淋巴系统和淋巴结的运输功能，定量评估淋巴液流动动力学异常，且能获得淋巴管和区域淋巴结形态变化信息；出现淋巴引流功能障碍时，MRL可见患肢淋巴管形态不规则、直径不均匀、呈扭曲样或串珠样扩张；动态监测淋巴结增强时间及信号强度可见患侧淋巴液流动速度较对侧减慢，区域淋巴结对比剂增强峰值时间延迟，且强度较对侧降低[8]。
NOTOHAMIPRODJO等[16]对淋巴水肿患者皮内注射小分子顺磁性对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA),之后行MRL,结果显示淋巴管和淋巴结SNR高于静脉和背景组织，通过显影形态、增强时间差异可区分淋巴管与小静脉：淋巴管呈串珠样外观、显影明显、保持时间较长，而静脉轮廓笔直、平滑，显影不明显或轻微显影，增强衰减更快，提示MRL能对外周淋巴系统进行高分辨率成像，清晰显示淋巴管和淋巴结形态学结构，可用于诊断淋巴水肿。LOHRMANN等[5]亦取得了类似结果。刘宁飞等[17]对四肢淋巴水肿患者经皮下注入莫迪司后行MRL,发现原发性淋巴水肿患者对比剂增强成像后淋巴管形态学改变呈现出多样性，如分布异常、管径及数目变化等。以上研究结果表明，MRL可实时观察淋巴液流动，注射对比剂后不仅可凸显淋巴管和淋巴结的形态结构，还可通过跟踪对比剂实时观察淋巴管、淋巴结及淋巴液输送功能，为临床诊断淋巴系统疾病提供依据。
4、 MRL用于治疗淋巴水肿
目前对于淋巴水肿主要有2种治疗方法，即非手术治疗和外科手术治疗。传统治疗仍以保守治疗为核心，但对于保守治疗效果不佳者建议及时进行手术治疗。有多种手术方式可用于治疗淋巴水肿，如淋巴静脉吻合术(lymphatic venous anastomosis, LVA)、带血运的淋巴结移植术(vascularized lymph node transfer, VLNT)和减容手术(包括直接切除术和吸脂术)等[18]。MRL具有高空间分辨率，可进行三维成像，适用于术前评估、术式选择及精确定位手术切口等。NELIGAN等[19]认为选择术式(切除手术或重建手术)必须建立在充分评估现有淋巴管功能的基础上，并建议根据MRL显示有无功能性淋巴管及既往是否接受淋巴结清扫术来决定选择VLNT、LV或减容手术。SEN等[20]提出利用MRL定量测量淋巴水肿处脂肪和纤维组织，存在大量脂肪和纤维沉积时应考虑减容手术或减容手术联合其他术式。LVA是世界范围内广泛用于治疗外周淋巴水肿的显微外科手术，其疗效已得到证实[1];手术目的是通过吻合淋巴管(结)与邻近小静脉而将被阻塞的淋巴液引流至静脉循环，以减轻和消除淋巴水肿[12]。术前识别和定位淋巴管、选择合适的吻合静脉及吻合术后检测其通畅性均为手术成功的关键因素。既往研究[18]建议于LVA术前常规进行IGG动态成像，但该技术不能提供深部淋巴管(结)、静脉形态或脂肪组织等信息[21]。ZELTZER等[22]认为MRL相较于其他影像学检查有以下优势：①可三维定位与评价空间结构的深度 (与平面淋巴造影术形成对比);②能对直径>10 mm的潜在淋巴管显像(10 mm是ICG淋巴造影的最大显像深度);③显示与邻近静脉的关系并评估其口径；④精确定位LVA切口；⑤可获取更多组织信息。MRL能为临床治疗外周淋巴水肿提供重要且详细的解剖学和形态学信息，为选择手术适应证、手术方式及切口定位提供客观依据。
5、 不足与展望
静脉污染是影响MRL成像效果的最主要和最常见原因，虽可通过形态学差异和增强时间区分淋巴管与浅表静脉，但过程冗长、繁琐。延迟性MR静脉造影可显示浅表静脉位置和走向，经静脉注射氧化铁血池对比剂可抑制静脉信号[23]。
总之，亚临床期淋巴水肿常难以检测，而MRL为诊治淋巴水肿带来了新突破，在评估四肢淋巴水肿严重程度、浅表淋巴通道解剖结构、辅助确定水肿肢体软组织状态、早期诊断及制定个体化治疗方案等方面均显示出明显优势，具有广阔应用前景。
参考文献
[1] International Society of Lymphology.The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema:2016 consensus document of the international society lymphology[J].Lymphology,2016,49 (4):170-184.
[2] TIWARI P,CORIDDI M,SALANI R,et al.Breast and gynecologic cancer-related extremity lymphedema:A review of diagnostic modalities and management options[J].World J Surg Oncol,2013,11(1):237.
[3] 袁志斌，金常青，于建芳，等.核素淋巴显像在诊断淋巴水肿中的应用研究[J].中国医学影像技术，2004,20(z2):116-117
[4] EVELYN S,QIN M J B W.Diagnostic accuracy of bioimpedance spectroscopy in patients with lymphedema:A retrospective cohort analysis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2018,7(71):1041-1055.
[5] LOHRMANN C,FOELDI E,SPECK O,et al.High-resolution MR lymphangiography in patients with primary and secondary lymphedema[J].AJR Am J Roentgenol,2006,187(2):556-561
[6] SHENG L,ZHANG G,LI S,et al.Magnetic resonance lymphography of lymphatic vessels in upper extremity with breast cancer-related lymphedema[J].Ann Plast Surg,2020,84(1):100-105
[7] 陈玉杰，穆籣.吲哚菁绿造影在淋巴水肿中的应用进展[J].中国修复重建外科杂志，2019,33(12):1589-1592.
[8] LIU N F,LU Q,JIANG Z H,et al.Anatomic and functional evaluation of the lymphatics and lymph nodes in diagnosis of lymphatic circulation disorders with contrast magnetic resonance lym-phangiography[J].J Vasc Surg,2009,49(4):980-987.
[9] BAE J S,YOO R E,CHOI S H,et al.Evaluation of lymphedema in upper extremities by MR lym phangiography:Comparison with lymphoscintigraphy[J].Magn Reson Imaging,2018,49:63-70.
[10] LIU N F,LU Q,LIU P A,et al.Comparison of radionuclide lymphoscintigraphy and dynamic magnetic resonance lymphangiography for investigating extremity lymphoedema[J].Brit J Surg,2010,97(3):359-365.
[11] LU Q,XU J,LIU N.Chronic lower extremity lymphedema:A comparative study of high-resolution interstitial MR lymphangiography and heavily T2-weighted MRI[J].Eur J Radiol,2010,73(2):365-373.
[12] MITSUMORI L M,MCDONALD E S,NELIGAN P C,et al.Peripheral magnetic resonance lymphangiography:Techniques and applications[J].Tech Vasc Interv Radiol,2016,19(4):262-272.
[13] BELLIN M F,LEBLEU L,MERIC J B.Evaluation of retroperitoneal and pelvic lymph node metastases with MRI and MR lymphangiography[J].Abdom Imaging,2003,28(2):155-163.
[14] 韩越俊，肖平，吕国庆.磁共振淋巴造影应用于恶性肿瘤淋巴转移的研究进展[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(16):4842-4844.
[15] 李玉来，路青.磁共振淋巴管(结)造影剂应用的新进展[J].实用放射学杂志，2011,27(7):1109-1112.
[16] NOTOHAMIPRODJO M,BAUMEISTER R G H,JAKOBS T F,et al.MR-lymphangiography at 3.0T—a feasibility study[J].Eur Radiol,2009,19(11):2771-2778.
[17] 刘宁飞，路青，蒋朝华，等.MR淋巴造影术诊断肢体淋巴水肿[J].中华整形外科杂志，2010,26(3):190-194.
[18] ALLEN R J,CHENG M H.Lymphedema surgery:Patient selection and an overview of surgical techniques[J].J Surg Oncol,2016,113(8):923-931.
[19] NELIGAN P C,KUNG T A,MAKI J H.MR lymphangiography in the treatment of lymphedema[J].Surg Oncol,2017,1(115):18-22.
[20] SEN Y,QIAN Y,KOELMEYER L,et al.Breast cancer-related lymphedema:Differentiatin fat from fluid using magnetic resonance imaging segmentation[J].Lymphat Res Biol,2018,16(1):2-27.
[21] NARUSHIMA M,YAMAMOTO T,OGATA F,et al.Indocyanine green lymphography findings in limb lymphedema[J].J Reconstr Microsurg,2016,32(1):72-79.
[22] ZELTZER A A,BRUSSAARD C,KONING M,et al.MR lymphography in patients with upper limb lymphedema:The GPS for feasibility and surgical planning for lymphovenous bypass[J].J Surg Oncol,2018,118(3):407-415.
[23] MAKI J H,NELIGAN P C,BRILLER N,et al.Dark blood magnetic resonance lymphangiography using dualagent relaxivity contrast (DARC-MRL):A novel method combining gadolinium and iron contrast agents[J].Curr Probl Diagn Radiol,2016,45(3):174-179.
热门排行
