局部应用氨甲环酸对股骨转子间骨折PFNA- I内固定术围术期失血影响的临床研究
作者：文阅期刊网 来源：文阅编辑中心 日期：2022-04-21 17:52人气：
摘 要：目的 探讨局部应用氨甲环酸(TXA)治疗股骨转子间骨折(ITF)股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)内固定术围术期失血的疗效。方法 选取2017年10月至2019年6月重庆市江津区中心医院行PFNA-Ⅱ内固定的ITF患者102例为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组51例。观察组手术扩髓后将TXA 2 g (50 m L)其中30 m L注入髓腔,关闭切口前将其余20 m L于骨折断端周围及切口边缘注射浸润;对照组不使用TXA。记录并计算手术时间、术中失血量、输血量、输血率、术后血红蛋白(Hb)及术后并发症发生情况。结果 观察组隐性失血量、总失血量、输血量明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组输血率、术后Hb下降最大值明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后非负重下床活动时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 ITF PFNA-Ⅱ内固定术中采用髓腔内灌注、骨折断端及切口周围浸润注射TXA方法可行,能有效减少术后隐性失血,且术后内科相关并发症发生率低,有利于患者恢复,符合“ERAS”理念。
关键词:股骨转子间骨折;股骨近端防旋髓内钉;隐性失血;氨甲环酸;快速康复;
随着人口老龄化的加剧，老年髋部骨折的发病率逐年上升，其中30%～50%为股骨转子间骨折(ITF),研究显示伤后1个月内的病死率为8.7%～13.3%,伤后12个月内的死亡率为14%～36%[1,2]。ITF高死亡率的主要原因在于坠积性肺炎、下肢深静脉血栓(DVT)、褥疮等卧床并发症[2,3]。亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)内固定因其更适合亚洲人群，已成为我国此类骨折治疗的主要手术方式[4],但术后隐性失血量大。在快速康复(ERAS)理念指导下，采用多模式联合血液管理方法能有效减少围术期失血量[5,6,7]。应用氨甲环酸(TXA)可减少术后隐性失血，降低输血率，且不增加DVT发生风险[8],有学者将其用于髋部骨折手术，通过静脉或局部应用TXA在减少PFNA-Ⅱ术后出血方面显示了良好的效果和安全性[9]。本研究探讨了局部应用TXA对ITF术中、术后失血的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年10月至2019年6月重庆市江津区中心医院行PFNA-Ⅱ内固定治疗的102例老年ITF患者为研究对象，其中男36例，女66例；年龄66～97岁，平均(77.9±10.3)岁。纳入标准：(1)经影像学检查确诊为单侧股骨转子间闭合性骨折；(2)伤前有完全行走能力；(3)无股骨头坏死等髋部疾病及髋部手术史。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)伴有严重的凝血功能障碍，或伴有其他血液系统疾病；(3)近期或正在使用抗凝药物如华法林等；(4)有支架植入、房颤、血栓病史；(5)有严重精神疾病或长期卧床。按照随机数字表法将102例患者分为观察组与对照组，每组51例。两组患者在性别构成、年龄、体质量指数(BMI)、受伤原因、术前血红蛋白(Hb)、术前血细胞比容(Hct)、术前凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、术前双下肢血管B超、受伤至手术时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者或家属均签署知情同意书。本研究获重庆市江津区中心医院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法
入院后患肢行皮肤牵引，常规进行患髋X线片、骨密度、CT等检查。争取在伤后48 h内实施手术。围术期输血标准：Hb≤80 g/L。采用喉罩全身麻醉联合神经阻滞麻醉。手术采用侧卧位，徒手牵引闭合复位，于大转子顶点偏内侧钻入导针，C型臂X光机透视正侧位确认导针位置良好，扩髓后，依据术前分组给予髓腔内TXA干预，轻轻插入PFNAⅡ主钉使其尾端平大转子顶点。螺旋刀在正位片上位于股骨颈中下1/3,侧位片上位于股骨颈正中，并注意控制尖顶距(TAD)为20～30 mm。冲洗伤口，观察组局部应用TXA,手术扩髓后置入主钉前应用TXA 2 g (50 mL),其中30 mL注入髓腔，关闭切口前将其余20 mL于骨折断端周围及切口边缘注射浸润；对照组不使用TXA。缝合伤口。术后给予帕瑞昔布联合曲马多镇痛，术后12 h开始抗凝并常规抗骨质疏松治疗，鼓励患者尽早离床扶助行器非负重活动。定期门诊随访，观察骨折愈合情况，指导患者康复锻炼。
1.3 观察指标
记录患者身高、BMI、血常规指标、凝血功能指标、手术时间、术中失血量、输血量、术后当天胃肠道反应、术后切口愈合、血栓相关并发症等情况。应用Gross方程计算红细胞容积，依据术前术后血常规等数据，计算围术期显性失血量及隐性失血量。
1.4 统计学处理
应用SPSS25.0统计软件进行数据处理及统计分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组围术期各项指标比较
观察组隐性失血量、总失血量、输血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组输血率、术后Hb下降最大值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 两组术后各项指标比较
观察组术后非负重下床活动时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后各项并发症发生率及术后3个月内死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨 论
近年来，ITF患者的数量逐年增加[1,2],伤后长时间卧床、活动受限使患者易并发坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症[1,2,3]。及时手术干预有助于患者病情恢复。PFNA-Ⅱ内固定治疗ITF已成为临床医生的首选，手术操作便捷、手术切口小、固定牢固[4],但术后患者隐性失血量大，FOSS等[10]报道546例老年ITF患者行髓内固定，发现术后隐性失血量为547～1 473 mL。
如果不及时纠正患者贫血，可能延长伤口愈合时间和住院时间，增加术后肺水肿和脑水肿的发生风险，并导致其他问题。因此，如何减少围术期失血是促进ITF患者术后快速康复的关键。采用多模式联合血液管理方法能够减少此类患者的输血量，如控制性降压、局部冷敷、自体血回输，以及使用凝血剂、红细胞生成素、抗纤溶药物等[11]。这些方法虽然有效，但仍存在许多缺陷。
TXA是氨基酸赖氨酸的合成衍生物[8],通过与Kringle结构域结合，竞争性地抑制纤溶酶原对纤溶酶蛋白的活化。TXA的使用方法上，以往多倾向于静脉滴注，但近年来研究报道TXA局部应用在髋膝关节置换手术中更具有优势[12]。ITF髓内与髓外固定比较，髓内固定术后Hb丢失严重，PFNA-Ⅱ内固定术后隐性失血考虑主要因髓腔内操作，组织间隙渗出引起，TXA局部应用是否更有利于减少术中及术后失血尚不明确。
本研究术中在置入主钉前将30 mL TXA注入髓腔，关闭切口前将另外20 mL TXA于骨折断端及切口边缘注射浸润，相比笔者此前的研究中将100 mL TXA注入髓腔和切口内浸泡，能够避免TXA外溢，注射浸润覆盖的范围更广泛，使TXA能充分有效利用。本研究结果显示，观察组术中显性失血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步分析发现，对照组患者术后Hb下降最大值出现在术后第3～5天，说明在术后早期手术创面内存在持续慢性失血。观察组术后Hb下降最大值出现在术后第2～3天，隐性失血量、总失血量、输血量均少于对照组，输血率亦明显低于对照组，说明局部应用TXA能有效减少手术创面术后持续慢性失血，局部应用TXA更具有靶向性，能很快提升手术区域的药物浓度，及时发挥止血作用，减少术中髓腔内操作及术后纤溶亢进引起的失血。
近年来对TXA止血作用的研究报道较多，其通过抑制纤维蛋白溶解、减慢血凝块的降解速度来达到止血目的，止血效果明确，不增加蛋白质的纤维合成，不改变患者的凝血功能，不会升高深静脉血栓形成的概率[8,9,12]。但其存在其他不良反应和潜在风险，笔者在前期的临床应用中发现，静脉应用TXA过程中，不少患者有明显胃肠道反应，表现为恶心、呕吐，术后长时间进食差，导致患者营养不良，影响术后恢复。周燕燕等[13]在对TXA在关节置换手术中的应用研究中发现，胃肠道反应的发生率高达46.7%,建议控制静脉滴注TXA速度和浓度。有研究报道，在心脏手术中大剂量应用TXA可引起继发性大出血、癫痫等不良事件[14]。MCLEAN等[15]报道高浓度的TXA对体外肌腱、滑膜和软骨等软组织的细胞可产生毒性。ITF患者局部应用TXA是否会存在上述不良反应尚未见报道。
本研究中，两组患者在手术后当天均有恶心、呕吐等胃肠道反应，但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明局部应用TXA,药物集中于创面周围，不会在短时间内进入循环系统，延缓了药物代谢，不会进一步引起其他不适。两组患者均有切口红肿、渗液等切口愈合不良情况发生，但组间差异无统计学意义(P>0.05),说明局部应用TXA并不会影响切口愈合。本研究中所有患者术后均未发生肺栓塞，术后第7天的超声筛查也未发现下肢深静脉血栓，此时TXA早已代谢，说明应用TXA并未增加ITF患者静脉血栓相关并发症发生风险。观察组术后第4周的超声筛查共发现3例血栓相关并发症，局部应用TXA患者术后非负重下床活动时间更早，尽早离床活动有利于减少下肢深静脉血栓形成，ITF患者术后卧床期间虽允许适当活动，且抗凝治疗直到术后2周，但仍有发生深静脉血栓风险。此外，两组患者术后脑梗死、瞻望、肺部感染等并发症发生率，以及术后3个月内死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05),但上述并发症的发生可能和贫血相关，需进一步进行大样本的研究。
综上所述，ITF PFNA-Ⅱ内固定术中采用髓腔内灌注，骨折断端及切口周围浸润注射TXA的方法可行，能有效减少术后隐性失血量，不增加术后发生血栓性疾病的风险，且术后相关并发症发生率低，更有利于患者恢复，尽早离床活动，符合ERAS理念。
参考文献
[1] PANULA J,PIHL AJAMAKI H,MATTILA V M,et al.Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older.a population-based study[J] .BMC Musculoskelet Disord,2011,12:105.
[2] YEE D K,FANG C,LAU T W,et al. Seasonal variation in hip fracture mortality[J]. Geriatr Orthop Surg Rehabil,2017,8(1):49-53.
[3] PEETERS C M,VISSER E、VAN DE REE C L,et al.Quality of life after hip fracture in the elderly:a systematic literature review[J].Injury,2016,47(7):1369-1382.
[4] TAKESHI S,DAIGO S,YOSUKE S,et al.Do design adaptations of a trochanteric nail make sense for Asian patients?Results of a multicenter study of the PFNA-I in Japan [J].Injury.2014 ,45(10):1624-1631.
[5]裴福兴，谢锦伟. 关节外科加速康复的发展[J]中华医学杂志，2020, 100(37):2885-2888.
[6] HOLT J B,MILLER B J,CALLAGHAN J J,et al. Minimizing blood transfusion in total hip and knee arthroplasty through a multimodal approach[J].
J Arthroplasty,2016,31(2):378-382.
[7] CHRISTOPH M,ROEGGER,CORNELIA F,et al.Erythropoietin for the repair of cerebral injury in very preterm infants (eporepair)[J] Neonatology,2015,108(3):198-204.
[8]张少云，肖聪，裴福兴氨甲环酸在创伤骨科手术中应用的研究进展[J]中国修复重建外科杂志，2019,33(11):1457-1461.
[9] ANDREA S,MICHELE B,IVAN I,et al.Tranexamic acid in pertrochanteric femoral fracture:is it a safe drug or not?[J].Folia Med (Plovdiv),2018,60(1):67-78.
[10] FOSS N B,KEHLET H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br,2006 ,88(8):1053-1059.
[11] HUGHES N T,BURD R S,TEACH S J.Damage control resuscitation:permissive hypotension and massive transfusion protocols[J] Pediatr Emerg Care,2014,30(9):651-656.
[12]吴向东，朱正霖，陈虹，等.2018 AAHKS/AAOS/ASRAAKS/AHS临床实践指南:氨甲环酸在初次髋膝关节置换中的应用[J]重庆医科大学学报，2020, 45(8):1085-1090.
[13]周燕燕，龙飞，张董氨甲环酸在关节置换手术中预防恶心呕吐的最佳浓度和滴速的临床观察[J]贵州医药，2019,43(4):609-610.
[14]韩康杰，兰彤，高宏氨甲环酸对软骨毒性的研究进展[J]中国组织工程研究，2020,24(33):5391-5396.
[15] MCLEAN M,MCCALL K,SMITH I D,et al.Tranexamic acid toxicity in human periarticular tissues[J]. Bone Joint Res ,2019,8(1):11-18.
热门排行
