糖尿病肾病早期防治及中西医结合管理的研究进展
作者：无忧期刊网 来源：期刊论文 日期：2023-03-17 09:05人气：
摘 要：糖尿病肾病（DKD）作为终末期肾脏病的主要病因之一,也是糖尿病常见的慢性并发症，其防治关键在于及时诊断早期DKD并给予中西医结合对症治疗，以减少尿蛋白和保护肾功能，进而降低终末期肾脏病的发生风险，改善疾病长期预后。综述近年来中西医领域关于早期DKD的防治进展并进行总结及分析。
关键词: 2型糖尿病; 糖尿病肾病;中西医结合;慢病管理;
Research Progress on Early Prevention and Treatment of Diabetic Kidney Disease with
Integrated Traditional Chinese and Western Medicine
SHI Xinyuan WANG Shengzhi
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine filiated Hospital of Liaoning University of
Traditional Chinese Medicine
Abstract：Diabetic kidney disease (DKD), one of the main causes of end-stage renal disease, is also a common chronic complication of diabetes. The key to the prevention and treatment of this disease is early diagnosis and symptomatic treatment with integrated traditional Chinese and western medicine, which aims at reducing urinary protein and protecting renal function, thereby reducing the risk of end-stage renal disease and improving the long-term prognosis of the disease. This article reviewed and analyzed the recent progress in the prevention and treatment of early DKD through integrated traditional Chinese and western medicine.
Keyword：Type 2 diabetes; Diabetes nephropathy; Combination of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease management;
糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)指糖尿病所致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD),也是糖尿病主要的微血管并发症[1]｡早期DKD往往起病隐匿,临床症状不明显,往往导致患者就医时已发展至Ⅳ期及以上，故糖尿病肾病早期防治尤为重要，在此环节应用中西医结合防治模式可以从关注危险因素、提高早期诊断率、改善生活方式等途径，并发挥其“未病先防，已病防变”的优势。
1.关注危险因素
高血压是诱导糖尿病患者发生微血管疾病的独立危险因素，尤其是收缩压升高可明显提高早期糖尿病肾病发生的风险[2]。目前普遍认为早期糖尿病肾病是由肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活导致,因此我国指南建议,早期DKD患者血压应控制在130/80mmHg以下｡管华等[3]经研究亦认为患者的血压控制在134/82mmHg以下时,存在明确的延缓早期DKD进展的作用｡
血糖控制不佳是DKD的独立危险因素，也是早期DKD治疗的最大难点，在早期有效控制血糖，则可以减少糖基化终末产物的生成、降低尿微量蛋白的含量[4]。其中空腹血糖升高提示机体微循环存在障碍、自由基代谢刺激增强，糖化血红蛋白升高提示患者既往血糖控制不佳，二者易诱发应激及炎症反应，促进血管内皮细胞改变、增大肾脏微血管病变的发生率。
高尿酸血症作为糖尿病肾病发生发展的重要危险因素，传统观点认为传统上血尿酸晶体在肾脏集合管腔内沉积导致肾小管阻塞，诱导炎症反应，导致进行性肾小管间质损伤[5]。近年来有学者认为，高尿酸还可以通过增加肾素的表达并刺激血管紧张素Ⅱ受体[6]，影响肾小球入球小动脉并促进肾脏微血管病变，同时刺激氧化应激反应加重血管内皮细胞损伤、毒害自由基等多种渠道加快早期DKD患者肾小球硬化及间质纤维化，进而导致慢性肾脏疾病进展加快[7]。
有研究显示糖尿病患者病程每增加10年,其发生糖尿病肾病的危险性增加2.61倍[8],其原因可能是由于胰岛功能减弱和C-肽分泌减少,导致对肾脏的保护功能减弱｡根据国内一项回顾性调查分析显示,糖尿病长病程可能是是糖尿病肾病等并发症的首要危险因素，且患者年龄、糖尿病病程与微量白蛋白水平呈正相关[9]。临床上对于糖尿病病程超过10年或患者年龄大于60岁的患者应着重关注其肾损害程度。
综上，血压、血糖、血尿酸控制不良及糖尿病长病程可明显提升2型糖尿病患者并发早期糖尿病肾病的风险，针对此类高危患者尽早给予降压控糖等针对性治疗。尤其是约1/3的老年2型糖尿病患者合并肾损伤,常为多因素致病,2型糖尿病单纯致病仅占1/3[10],故临床治疗时需更关注危险因素，根据病因对症治疗｡此外不良的生活方式如睡眠不足、吸烟、饮酒、肥胖等，亦可造成早期DKD患者肾损害发生率升高[4]。
2.提高早期诊断率
根据2020年版《中国2型糖尿病防治指南》定义，早期糖尿病肾病为随机尿白蛋白/肌酐30～300 mg/g连续3个月以上，即DKD分期Ⅲ期（持续微量白蛋白尿期），需排除其他疾病引起蛋白尿的影响[11]。因此国内外指南均推荐T2DM患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和肾小球滤过率（eGFR）测定[12]，以便早期发现并干预糖尿病肾病｡
传统观点认为尿微量白蛋白是早期糖尿病肾病的主要诊断标志物,但近年来多中心研究显示,其不能作为肾组织损伤的直接判断，且对肾功能的微小改变不敏感[13]，因此尿微量白蛋白作为敏感生物标志物存在局限性。而尿小分子蛋白敏感度高,易被检出,当糖尿病肾病早期肾小球基底膜受损时，可出现少量蛋白漏出,同时尿小分子蛋白水平也受多种生理因素影响,因此特异性较低。但将尿微量白蛋白联合尿小分子蛋白检测,取长补短,保留尿小分子蛋白灵敏度高和尿微量白蛋白特异度强的特性[14]，对判断早期糖尿病肾病有较大帮助，且在临床诊治中易推行。
同时,新型生物标志物（如：晚期糖基化终末产物、非对称性二甲基精氨酸、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体等）在糖尿病肾病早期诊断的应用研究中亦取得较大进展[15]。但受制于临床条件和缺少多中心大样本的数据支持，迄今可常规应用于早期DKD的诊断和风险分层的生物标志物仍为UACR和eGFR。
此外，国内一项Logistic回归分析显示，室间隔厚度、左心室后壁厚度为2型糖尿病患者并发早期糖尿病肾病的独立影响因素[16]。陈一佳等[17]发现2型糖尿病患者出现肾脏损伤后，心血管损伤发生风险亦明显升高，且早期DKD患者左心室内径、左心室质量指数及左心室后壁厚度均明显高于非糖尿病肾病患者。因此建议早期DKD患者定期行心脏彩超检查，发现2型糖尿病患者出现心血管器质性改变时应考虑并发糖尿病肾病的可能性，有助于早期发现糖尿病肾病并降低心血管不良事件的发生率。
3.改变生活方式
美国一项纳入24212例2型糖尿病患者的调查研究结果提示,睡眠时长与DKD进展密切相关,每天睡眠时长少于5h或多于7h都可导致糖尿病进展和全因死亡风险增加[18]｡睡眠时间过长可加重慢性炎症反应，睡眠时间过短会促进交感神经系统兴奋性，二者皆加重胰岛素抵抗､降低葡萄糖清除率，进而导致更高的蛋白尿发生风险并加速糖尿病肾病的进展[19]。但由于实际睡眠时间无法精确测定等原因，郭正勇等[20]利用多因素Cox回归分析得出不同结论，睡眠时间过长与早期DKD患者尿蛋白进展风险无关联。
对既往研究数据进行挖掘提示，吸烟对早期DKD患者的损害较血压、血糖控制不良造成的损害更大。香烟燃烧可释放丙酮从而加重肾小球硬化、肾小管萎缩，而且吸烟可激活交感神经系统并通过氧化应激反应及其他途径间接损伤肾脏内皮结构，从而造成难以逆转的肾脏损害。清代医家顾松园认为“烟为辛热之魁，酒为湿热之最…极能伤阴。”林兰教授学术经验也总结出气阴两虚是消渴的基本病机,同时导致早期DKD的主要因素[21]｡因此禁烟能有效延缓DKD进展。此外大量饮酒的糖尿病患者出现终末期肾脏病（ESRD）的风险大幅上升[22]，但低剂量饮酒与早期DKD的关系学术界尚存在争议,但戒烟忌酒可延缓早期DKD患者肾损害发展均能达成共识。
此外肥胖与糖尿病肾病的发生发展有着密切关系,并且肥胖者发生糖尿病风险高出正常人2.59倍[23]。其中腹部脂肪组织通过多种细胞因子激活并加重炎性反应和细胞免疫反应，促进肾脏损伤和肾脏纤维化的发生进展。对于存在肥胖情况的早期糖尿病肾病患者，常规进行降糖联合减重治疗。但临床中常忽视BMI正常2型糖尿病患者的中内脏脂肪危险，根据国内一项纳入682例样本的调查研究显示，内脏脂肪面积 (visceral fat area,VFA)与早期糖尿病肾病的发病率密切相关，VFA<50cm2和VFA≥150cm2的2型糖尿病患者进展至糖尿病肾病的比例分别为10%和33.3%[24]｡李圣洁等[25]应用慢病管理对研究对象进行以24式太极拳为主的有氧运动（每周≥4次，每次≥40min）可以有效降低内脏脂肪面积。
4.中医证型分类与病理体质纠偏
早期糖尿病肾病其病机以本虚标实为主，其中气阴两虚型占总体患者的71.26%｡高彦彬教授对此理解由于早期DKD患者病位在肝､肾,肝肾阴亏,日久耗气,而致肝肾气阴两虚｡
由于一直以来受《小儿药证直诀》中“肾主虚，无实也”等传统观点的长期影响，临床诊治工作中对于实证的重视程度要远小于虚证[26]。实际上血瘀、痰湿、湿热三种实证与早期DKD患者疾病传变之间有明显的相关性。
根据刘雅真等[27]的调查研究显示，病程初起的早期DKD患者主证以气阴两虚为主，多无兼证，后发展为以气阴两虚、肝肾阴虚为主，同时血瘀、痰湿等兼证频率逐渐增多，随着病程延长进入脾肾阳虚、阴阳两虚证为主且血瘀、痰湿、湿热三种兼证并见，最终发展至糖尿病肾病Ⅳ期及以上。且操顺君等[28]认为以痰湿、瘀血等实证表现为主的早期DKD患者发展至Ⅳ期所需的病程最短。
而在临床治疗中，对于此类早期糖尿病肾病进展的高危患者，可以通过辨识早期DKD患者的中医体质进行筛选分类，“因人制宜”、“辨体施治”从而发挥中医“治未病”的优势[29]｡
根据《伤寒论》“六经标本从化，邪入六经从六经之化。”的体质从化理论，不同体质的早期DKD患者素体有潜在的偏颇病理因素，故而感邪发病后，病情极易发生“或从寒化，或从热化，或从实化，或从虚化”而呈现不同的证候。
而从中医证候与中医体质的密切相关性来看，早期DKD患者常见的气虚证、阴虚证、血瘀证等证候，多因其具有气虚质、阴虚质、血瘀质等早期DKD患者危险体质类型[30]。而余军等[31]通过对600例临床样本进行数据分析后得出结论，糖尿病气虚质、血瘀质患者相比平和质患者更易发生早期糖尿病肾病。
因此对于存在高危体质类型的早期DKD患者需要尽早进行有效的介入干预以纠正其偏颇体质、改善患者整体状态从而减缓CKD进展。
5.治疗
目前西医对早期DKD的防治方法较为有限，根据2020版指南中对早期糖尿病肾病的防治方法除改善不良生活方式外，主要以控制血糖、降压、降脂为主。控制血糖首选胰岛素和有明确肾脏获益证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium dependent glucose transporters 2，SGLT-2)抑制剂，如达格列净等，在控制血糖的同时改善肾小球高灌注及高滤过状态[32]。
在无相关禁忌症的情况下，降压治疗推荐首选血管紧张素转化酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensionⅡreceptor antagonist,ARB)类药物。ACEI和ARB类降压药可以改善肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低肾小球滤过压，减轻蛋白尿等症状。降压效果不理想时可联用钙离子拮抗剂(calcium channel blocker,CCB)可降低平均动脉压并改善蛋白尿[33]。国内外研究均显示有效的降糖、降压治疗能够明确减少早期DKD的发生与进展｡此外还可以通过应用他汀类药物降血脂、控制血尿酸水平以纠正糖脂代谢紊乱以延缓早期DKD进展。
中医治疗早期糖尿病肾病以补虚为主，对于气阴两虚证，可予参芪地黄汤加减等方药，治以益气养阴，佐以清热。对于肝肾阴虚证，可予六味地黄丸合二至丸等方药治以滋补肝肾、养阴清热[34]。中成药可应用百令胶囊、黄葵胶囊、金水宝胶囊等，治以补肺肾、益精气，延缓肾脏纤维化[35]。
联合中医特色疗法以达到标本兼治、未病先防的目标，从早期DKD患者整体出发进行辩证论治，以减轻其临床症状、改善临床指标及提高免疫功能，达到延缓肾功能减退的作用[36]。运用药膳如绿豆冬瓜汤以养阴生津清热利尿，继而协助控制T2DM发展，下调尿蛋白、血糖、血脂等生化指标水平，以延缓早期DKD患者病情进展[37]。通过针灸中脘、阴陵泉、丰隆、太冲、足三里等穴位以补肾健脾，升清降浊对于DKD各期均有疗效，且可明显改善早期DKD患者尿蛋白、肌酐、胆固醇等临床指标。健身气功六字诀可调节气血、舒筋活络以改善脏腑功能，其简单易行、活动量适中适用于除并发严重心脏病的DKD各期患者，长期进行此类有氧锻炼对增强心肺功能，延缓肾脏纤维化均有明确收益[38]。另有既往研究显示，中医耳穴压豆、药物熏蒸及艾灸等理疗技术在控制早期DKD患者疾病进展、改善生活状态具有积极作用[39]。
6.小结
近年来对于早期DKD的认知在中西医中均有显著的发展，对早期DKD的未病先防亦受到更多的重视和推荐，在临床工作中,医师应通过中西医结合管理的模式，改善早期DKD患者整体状态、延缓肾损伤进展，以期为早期DKD患者带来更多获益。
参考文献
[1] Natesan Vijayakumar,Kim SungJin. Diabetic Nephropathy - a Review of Risk Factors, Progression, Mechanism, and Dietary Management.[J]. Biomolecules & therapeutics,2021,29(4).
[2] 李志伟,李彩红,郭辉.联合检测糖化血红蛋白､胱抑素C､血清淀粉样蛋白A､视黄醇结合蛋白对早期糖尿病肾病的诊断价值[J].现代医学,2019,47(05):590-593.
[3] 管华.糖尿病肾病的临床治疗研究进展[J].中国社区医师,2020,36(09):7+9.
[4] 莫梓沂,刘畅,薛世圆,王丽萍,杨倩,李秀.糖尿病肾病发病机制及治疗的研究进展[J].局解手术学杂志,2021,30(12):1093-1098.
[5] 高士欣,宋冰,施克新.血清脂蛋白α､胱抑素-C和尿酸检测对早期糖尿病肾病的诊断价值[J].临床荟萃,2022,37(03):248-252.
[6] 王杰,李冰.2型糖尿病肾病病理改变与肾脏预后的相关性研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2021,22(01):85-87.
[7] Yu Mizuno,Takeshi Yamamotoya,Yusuke Nakatsu,et al. Xanthine Oxidase Inhibitor Febuxostat Exerts an Anti-Inflammatory Action and Protects against Diabetic Nephropathy Development in KK-Ay Obese Diabetic Mice[J]. International Journal of Molecular Sciences,2019,20(19).
[8] 罗加凯,李志红,尹飞,苑晓超,王鑫.糖尿病肾病的临床特征及其危险因素研究[J].临床荟萃,2017,32(09):763-766.
[9] 李莉,余贤恩.年龄、病程、血糖及微量白蛋白与糖尿病肾病的关系[J].右江民族医学院学报,2000(01):51-52.
[10] 中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[J].中国糖尿病杂志,2022,30(01):2-51.
[11] .中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）[J].中国实用内科杂志,2021,41(08):668-695.DOI:10.19538/j.nk2021080106.
[12] Thipsawat Sopida. Early detection of diabetic nephropathy in patient with type 2 diabetes mellitus: A review of the literature.[J]. Diabetes & vascular disease research,2021,18(6).
[13] American Diabetes Association．Standards of Medical Care in Diabetes-2022［J］．Diabetes Care，2022，45(Suppl 1):S1-S264．
[14] 杨建铿,罗光琳,蔡翠贤.尿小分子蛋白与尿微量白蛋白在糖尿病肾病检验中的应用分析[J].糖尿病新世界,2022,25(19):55-58.DOI:10.16658/j.cnki.1672-4062.2022.19.055.
[15] 孙晨思,李海琦,刘波.生物标志物在糖尿病肾病早期诊断中的应用研究进展[J].新乡医学院学报,2022,39(02):197-200.
[16] 郭嘉鸿,魏华,梁照志,何国斌.2型糖尿病患者并发早期糖尿病肾病的影响因素[J].中国卫生工程学,2022,21(01):99-100+103.DOI:10.19937/j.issn.1671-4199.2022.01.032.
[17] 陈一佳,苏健,覃玉,沈冲,范周全,潘恩春,高艳,张宁,周金意,武鸣.江苏省两城市35岁及以上2型糖尿病患者缺血性心血管病10年发病风险评估[J].中华预防医学杂志,2019(02):218-222.
[18] Wang Yafeng,Huang Wentao,O'Neil Adrienne,et al. Association between sleep duration and mortality risk among adults with type 2 diabetes: a prospective cohort study.[J]. Diabetologia,2020,63(11).
[19] Tan Nicholas Y Q,Chan Joel,Cheng Ching-Yu,Wong Tien Yin,Sabanayagam Charumathi. Sleep Duration and Diabetic Kidney Disease.[J]. Frontiers in endocrinology,2018,9.
[20] 郭正勇,赵观进,张慧泽,江波,张宇,许洪涛.睡眠时间和糖尿病肾病尿蛋白进展风险的前瞻性队列研究[J].实用医学杂志,2021,37(17):2282-2286.
[21] 李晓文,林兰,倪青,王泽.益智在糖尿病肾病中的应用及机制研究进展[J].河北中医,2020,42(07):1105-1109.
[22] 吴倩,黄帅,杨静静.糖尿病肾病中医证型及相关危险因素分析[J].蚌埠医学院学报,2022,47(07):901-904.DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2022.07.015.
[23] 陈书音,杜润雨.2型糖尿病合并肥胖患者腹部脂肪对胰岛素抵抗及相关代谢指标的影响[J].中国卫生工程学,2019,18(04):623-625.
[24] 杨璐,施文军,赵玲,杜士刚,柯亭羽.2型糖尿病患者内脏脂肪面积对早期糖尿病肾病影响的临床观察[J].云南医药,2022,43(01):40-43.
[25] 李圣洁. 中医特色慢病管理在非酒精性脂肪性肝病患者中的应用研究[D].湖北中医药大学,2018.
[26] 闫淼,陈锐.糖尿病肾病中医病因病机的研究概述[J].吉林中医药,2021,41(6):837-840.
[27] 刘雅真. 2型糖尿病肾病（消渴病肾病）中医证型分布研究[D].宁夏医科大学,2021.DOI:10.27258/d.cnki.gnxyc.2021.000423.
[28] 操顺君,郑承红.从肾之“实证”论治早期糖尿病肾病[J].中西医结合研究,2022,14(05):335-337.
[29] 张登本,李翠娟,陈震霖.《黄帝内经》“三阴三阳”六气致病“从化”机理内涵及其意义的研究[J].中医药通报,2022,21(04):1-5.DOI:10.14046/j.cnki.zyytb2002.2022.04.004.
[30] 刘一灵. 糖尿病肾脏疾病Ⅲ-Ⅴ期中医体质与证候的相关性分析[D].黑龙江中医药大学,2022.DOI:10.27127/d.cnki.ghlzu.2022.000108.
[31] 余军,杨军,邱笑琼,吴洁如,徐瑶琪,谢尚任.早期糖尿病肾病中医体质与中医证候相关性研究[J].新中医,2021,53(12):54-57.DOI:10.13457/j.cnki.jncm.2021.12.014.
[32] 陈军. SGLT-2i(卡格列净)与ARB(厄贝沙坦)联用治疗早期糖尿病肾病患者的疗效观察[D].新疆医科大学,2021.DOI:10.27433/d.cnki.gxyku.2021.000543.
[33] 刘爽,赵艳昭,吴继臣,闫永鑫.厄贝沙坦联合钙离子拮抗剂治疗老年2型糖尿病肾病合并高血压的效果分析[J].糖尿病新世界,2017,20(23):103-104.DOI:10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.23.103.
[34] 李小会,陈丽名,谭颖颖.2022年版糖尿病肾病病证结合诊疗指南解读[J].现代中医药,2022,42(05):6-10.DOI:10.13424/j.cnki.mtcm.2022.05.002.
[35] 党倩,朱咏梅.达格列净联合百令胶囊对糖尿病肾病患者尿蛋白及外周血NLRP3炎症小体表达的影响[J].检验医学与临床,2022,19(19):2687-2690.
[36] 张爱族,李娟,董艳芳,杨越,刘燕,刘建芳,田风胜,孟晓峰,高淑红.中西医结合对糖尿病肾病患者生活质量及并发症影响研究[J].河北医药,2022,44(10):1542-1545.
[37] 徐进华,周钦云,王丹,张凰.基于“整体观”的中医慢病管理模式在2型糖尿病患者中的应用[J].中外医学研究,2022,20(03):168-172.DOI:10.14033/j.cnki.cfmr.2022.03.047.
[38] 孙晓琳.健身气功六字诀对糖尿病肾病患者糖代谢及血液流变学影响[J].辽宁中医药大学学报,2018,20(07):148-151.DOI:10.13194/j.issn.1673-842x.2018.07.039.
[39] 代广玉,修丽梅.糖尿病肾病中医辨证分型研究进展[J].陕西中医,2021,42(01):131-133.
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