老年病人术后镇痛的思考
随着麻醉和外科技术的飞速发展，在需要手术的病例中，老年病人的比例明显增加，如何合理地选择药物对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗，对防止围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要意义。
一、老年病人的生理病理改变
老年的定义及其年龄界限迄今并无公认的标准。在我国定59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。从医学概念看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。老年人由于衰老过程所带来的生理改变，老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低;老年人心功能降低，心排血量可较青年人减少30%～50%;老年人有进行性的通气/血流比值失调，损害氧合甚至降低二氧化碳的排出效率，老年人在应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒;在老年人，阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、异丙酚、依托咪酯、大多数非去极化肌松药以及其他一些需经肝脏进行生物转化的药物，其血浆清除率降低;老年人的肾功能改变对药代动力学的主要影响是，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长;老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和(或)严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
老年人对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。老年人常有冠心病和高血压，要注意维持心肌氧供与氧需之间的平稳，避免一些引起心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。过高的血压容易引起脑血管意外，适当的镇痛也有助于减少呼吸并发症。
二、术后疼痛对老年病人的影响
术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等;有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。
对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症。良好的术后镇痛可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症;可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生;可以减轻疼痛引发的应激反应从而减少心血管意外的发生;可以缓解焦虑，改善睡眠;通过减少并发症、加速康复而减少住院时间，节约费用。
很多证据都表明：在某些病人及某些手术后采取积极的术镇痛会带来显著的益处。例如：在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间。
老年病人痛阈提高，对药物的耐受性较差，心血管的调控能力下降。术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生脑血管意外，镇痛处理不当又可使血压急剧下降而出现脑血管栓塞，老年人中呼吸功能常已有减退，对某些药物耐受性较差，呼吸容易受抑制，因此，术后镇痛在老年人中要特别重视。
三.老年病人术后镇痛是否必要
传统观念认为老年人反应能力差、痛觉不敏感，且全身状况差，不宜给予镇痛治疗。而实际上老年人术后疼痛的感知程度个体差异很大，如果不能因人而异地进行术后急性疼痛的处理，过度的应激反应可能导致重要脏器的功能损害，轻者影响术后恢复，重者可危及生命。因此，对老年病人术后给予适当的镇痛治疗，可以调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态恢复正常;可以改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持正常免疫功能;可以减少腹部或胸部手术后肺部并发症;可以促进病人早期活动，减少深部血栓及其他并发症。
老年人由于年龄相关性生理变化，一方面由于循环和组织中药物转运和摄取过程改变、分布容积改变、清除过程改变、药物及其活性代谢产物的蓄积等因素影响药物代谢动力学的作用;另一方面也由于中枢神经系统对镇静、镇痛药受体敏感性增加、器官退行性功能变化引起的中枢神经系统病理生理改变而影响药物效应动力学的作用;加上多种药物在老年病人围术期联合用药产生的相互作用，致使对药物的敏感性增强。
老年病人术后因麻醉药物的残余作用或其他因素的影响，常常表现有焦虑，恐惧和躁动等应激反应，对此类病人给予必要的镇静治疗，可以提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于进行特殊诊治措施，如耐受呼吸机、吸痰、各种穿刺、导管等。
四.术后镇痛可减少老年病人的围术期不良事件
术前心动过速及心肌缺血与围术期心梗发生率增高相关。术后镇痛可使这些事件的发生率降低。Mangano的研究表明：连续静脉输注阿片类药物能降低冠脉搭桥病人心肌缺血的发生，但这种水平镇痛的同时需呼吸支持，故不能缩短1CU停留时间，同样，硬膜外阿片类药物镇痛可有效治疗心肌缺血和心绞痛。在高危人群中，Yeager和Class所进行的硬膜外镇痛有效地降低了心血管发病率。术后连续硬膜外镇痛本身可使术后心血管患病率、机械通气、肺部感染、ICU停留时间及住院费用大大降低。De-Leon-Casasola等对198例患有冠心病的急腹症病人的研究也证明：硬膜外镇痛与静脉PCA相比较，前者能更为有效地使心动过速和缺血发生率下降，并有使心梗发病率下降的趋势。
许多研究表明，充分的术后镇痛能降低肺部并发症的发生，特别是在硬膜外予阿片类药物的高危人群。Yeager和G1ass发现在他们所研究的高危外科人群中，硬膜外镇痛与静脉应用吗啡相比肺部并发症有统计学意义上的减低(呼吸衰竭8%：32%, 感染8%：52%)。
五.老年病人术后镇痛的方法 口服仅适用于局麻或门诊小手术术后镇痛。
肌肉或静脉注射 为传统的术后镇痛常用方法。但应考虑到老年人肌肉萎缩，脂肪组织少，尽可能避免肌肉注射。
椎管内注射 阿片类药物通过蛛网膜下腔或硬膜外腔途径，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果好且持续时间长，可减少阿片类药物的某些副作用的发生机率和程度。硬膜外用药还可联合应用局部麻醉药和阿片类药物，二者具有协同作用，合用后可减少硬膜外阿片类药物的用量。因老年人药物清除率改变，应注意防止局麻药的蓄积作用。
硬膜外镇痛的优点在于镇痛效果好，有利于改善肺功能，有利于下肢血管手术后移植组织的存活，促进肠道排气，缩短住院时间，减少心肌缺血发生，加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。特别适用于心功能或肺功能不良的病人。
外周神经阻滞(Peripheral Nerve Block, PNB)可有效阻止疼痛刺激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。区域镇痛技术在提供满意镇痛的同时，可避免阿片类药物的使用，从而避免恶心等不良反应。由于高龄重危病人(ASAIII-IV级)接受四肢手术量的逐渐增加，门诊手术比例增加，医院加快临床周转的需要，PNB对机体病理生理影响小，无需严密监测,深受病人偏爱;便于有效的术后镇痛，尽早功能恢复，无需特殊监测;减少了严重神经根损伤,尿潴留,以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧;减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用;外周神经阻滞(如臂丛、坐骨神经、股神经等)采用长效局麻药(如罗哌卡因或布比卡因)可提供12小时以上的镇痛。全身副作用少，病人可早期下床活动，有利于病人尽快恢复出院。
新型镇静镇痛方法的研究进展 近年来镇静镇痛药物和技术的大量研究旨在探讨新的镇痛药物和新的给药途径及方式，力图改善镇痛效果、减少副作用。
超前镇痛：指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。临床应用的超前镇痛药物有阿片类药、局麻药、NSAIDs、钙通道拮抗剂等。给药途径可以口服、静脉、阻滞或椎管内给药。对虚弱的老年人，特别是对阿片类药物副作用高危的患者，可考虑超前镇痛。如术前区域阻滞可减少四肢手术术后镇痛药的需求量。预先使用阿片类药物不仅可减轻疼痛，而且能延长术后第1次需要止痛的时间。
病人自控镇痛(patient controlled analgesia PCA)：病人可以根据自己的镇痛需要自我控制给药，最小程度地减少药代动力学和药效学个体差异对镇痛药剂量的影响。PCA依其给药途径的不同可分为静脉PCA、硬膜外PCA和皮下PCA等，不同PCA的特征是其单次给药剂量(bolus)、锁定时间(lockout time)和选用药物有所不同。我院对65-85岁老年人应用术后镇痛(PCIA)188例分析，镇痛药应用芬太尼61例、曲马多50例、曲马多复合芬太尼57例，均取得满意镇痛效果，曲马多复合芬太尼可减少芬太尼的用量，减少副作用。
经皮肤给药系统(transdermal therapeutic system TTS)：TTS芬太尼帖剂最近得到了美国FDA的认可，在急性疼痛领域的应用正进一步研究。TTS芬太尼贴剂含有枸橼酸芬太尼，药物释放速度与贴剂达到面积有关。
经口腔粘膜给药：口服吗啡的生物利用度只有15%，而药物经口腔粘膜吸收后可直接进入血液循环，生物利用度高。目前已用于临床的是经口腔粘膜吸收枸橼酸芬太尼，应用15min后即可达到术后镇痛所需的最小有效浓度，生物利用度可达50%。
经鼻腔粘膜给药：阿片类药物喷雾剂喷鼻，药物经鼻粘膜吸收，具有经口腔粘膜给药相似的药效及优点。目前经鼻给药用于镇静镇痛的药物主要有舒芬太尼、芬太尼、咪唑安定等。经鼻给药的生物利用度高达78%。
(6)平衡(balanced)或多模式(multimodal)镇痛，应用不同类型镇痛药并通过不同部位给药以达到改善镇痛和减少不良反应的目的。
六. 老年病人术后镇痛的药物
1.阿片类药物：仍是治疗术后急性疼痛的一线药物。老年人应用阿片类药物后，不仅药效增强而且作用时间延长，因此应从小剂量开始、酌情缓慢增加药量。
2.非甾体类抗炎药：主要包括水杨酸类对氨基酚衍生物、吲哚衍生物、丙酸衍生物和吡唑酮衍生物等。在术后镇痛药物选择中，此类药物多与阿片类药物联合应用，以减少阿片类药物剂量及副作用，而加强镇痛作用。
3.非阿片类中枢性镇痛药：近年来合成的新型镇痛药曲马多，此药不产生欣快感，镇静作用较哌替啶稍弱，治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可引起呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻。对心血管系统基本无影响，曲马多用于手术后中度至重度疼痛，可达到与吗啡相似的镇痛效果;由于不产生呼吸抑制作用，尤其适用于老年人、心肺功能差的病人以及日间手术病人。
七、老年病人术后镇痛与认知障碍
对老年人实施术后镇痛还存在交流、情感、认知、社会和观念上的障碍，与年青人相比，老年人通常生理储备能力下降，特别当术后疼痛严重或控制不良时，会导致谵妄等术后并发症增多。
手术后发生精神错乱在老年人群中非常常见。美国的研究人员近期指出，术后精神错乱与术后镇痛不足或镇痛方式有关。共有333名年龄在65岁以上的患者入组该项研究，平均年龄为74 ±6岁。分别于手术前和术后的第1-3天对患者进行了问卷调查，以了解和评估患者的精神状况，并应用疼痛视觉类比量表对患者休息时和运动时的疼痛情况进行了评分。结果显示，有46%的患者于手术后出现了精神错乱。研究人员指出，该研究结果表明，疼痛的控制情况及用药方式与老年人术后发生精神错乱密切相关。
八、老年病人术后镇痛的监测与实施
综合评估术后镇痛治疗的安全性和有效性，加强老年病人术后镇静镇痛治疗期间生命体征(ECG、SpO2、血气等)监测，严防致命性药物副作用(如呼吸抑制、低氧血症、高碳酸血症、低血压、心律失常等)发生。术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。
在处理老年人术后疼痛时，对疼痛的评估和药物剂量的调整，都是具有挑战性的工作。治疗老年人疼痛注意以下几个基本原则：1、尝试联合多种镇痛方法：PCA + 区域神经阻滞联合应用;2、局部镇痛是一个有效的辅助方法：上肢-局部神经阻滞;胸部-肋间神经阻滞;
3、应尽可能使用非甾体类抗炎药，或非阿片类中枢性镇痛药曲马多，以减少麻醉性镇痛药的剂量，增加镇痛效果并减少炎性介质产生，以阿片类药物为基础的术后疼痛治疗可在老年人中应用，但必须随年龄调整剂量。
九、结语
综上所述，疼痛刺激及其所造成的应激反应，均可造成机体创伤。对老年病人术后急性疼痛采取适当的镇静镇痛治疗的优势是显而易见的。但在实施过程中，为减少不良反应的发生，应特别注意全面了解老年病人术后重要脏器的功能状态和术后镇痛的需求程度，以便于术后镇痛治疗时机的选择，这有利于减轻机体应激反应，降低危重病人的并发症率和死亡率。
