胫骨干骨折合并踝关节损伤的手术疗效分析

　　【摘要】 [目的]分析胫骨干骨折合并踝关节损伤的发生机制并探讨其手术方法及临床疗效。[方法]自2003年6月～2006年10月间共治疗胫骨干骨折合并踝关节损伤25例，男15例，女10例;年龄24～58岁，平均41.2岁。左侧16例，右侧9例。 致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例，跌伤3例，扭伤2例。新鲜闭合骨折21例，开放骨折4例。胫骨干骨折采用带锁髓内钉内固定23例和AO外固定架结合有限内固定治疗2例，腓骨骨折采用1/3管状钢板内固定9例，内踝和后踝骨折均采用螺钉内固定。伤后至手术的时间平均为5.6 d(1.5 h～15 d)。[结果]术后平均随访23个月(8～36个月)。25例均获骨性愈合，骨愈合时间平均为4.6个月。所有患者均采用Teey和Wiss系统进行主客观评估，优良率84%(21/25)，可16%(4/25)。并发症：浅表感染1例，切口缘皮肤坏死2例。本组无深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。[结论]胫骨干骨折合并踝关节损伤是相对特殊的多发性骨与关节创伤类型，其发生机制是小腿和踝部连续受到致伤因子的作用。早期明确诊断、适宜的手术时机、积极合理治疗(根据骨折类型选择固定方法，减轻术中创伤，完好的复位，稳定的固定)和重视术后康复指导对患者预后至关重要。

　　【关键词】 胫骨干骨折; 踝关节损伤; 外科手术

　　由于现代工业、交通及高层建筑等事业的发展和日常生活节奏的加快，多发性骨与关节损伤(multiple injuries of bone and joint，MIBJ)有日益增多的趋势，如浮肘损伤、浮膝损伤等临床较为常见。按MIBJ的诊断标准，胫骨干骨折合并踝关节损伤属MIBJ的范畴[1]，为同一肢体骨干骨折并关节骨折， 近年来此类创伤逐渐得到认识和重视，Folwaczny等[2]收集188例胫骨骨折病例，其中27例(13.6%)合并踝关节损伤。该病致伤机制复杂，容易漏诊、误诊，早期明确诊断和合理治疗显得至关重要。本院自2003年6月～2006年10月手术治疗胫骨干骨折合并踝关节损伤25例。现探讨其发生机制、诊治方法及疗效。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组25例，男15例，女10例;年龄24～58岁，平均41.2岁。左侧16例，右侧9例。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例，跌伤3例，扭伤2例。新鲜闭合骨折21例，按AO/ASIF分类方法：A型5例，B型14例，C型2例;开放骨折4例，按Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，ⅢA型2例。胫骨骨折部位：上1/3骨折2例，中1/3骨折14例，下1/3骨折9例。合并骨折：腓骨骨折23例，内踝骨折15例，后踝骨折10例。骨折组合情况：胫骨干+内踝骨折1例，胫骨干+腓骨+内踝骨折14例，胫骨干+后踝骨折1例，胫骨干+腓骨+后踝骨折4例，胫骨干+腓骨+内踝+后踝骨折5例。伴有颅脑和/或胸部闭合性外伤4例。伤后至手术的时间为1.5 h～15 d，平均5.6 d.

　　1.2 治疗方法

　　合并颅脑、胸部外伤者及时相关科室会诊处理。开放骨折和局部肿胀较轻的新鲜闭合性骨折(伤后8～12 h内)急诊手术治疗;对于局部肿胀较重的闭合性骨折则置于勃朗架上予以跟骨牵引，同时连续3 d静脉滴注甲基强的松龙40～80 mg，配合200 g/L甘露醇250 ml脱水治疗5 d，待局部皮肤出现皱褶和张力性水泡基本消失后限期手术治疗。(1)所有胫骨闭合骨折、Gustilo Ⅰ、Ⅱ型开放骨折均应用带锁髓内钉(interlocking intramedullary nail，IIN)内固定，胫骨Gustilo Ⅲ型开放骨折应用AO外固定架结合有限内固定治疗;(2)腓骨骨折(本组9例)应用1/3管状钢板内固定;(3)内踝和后踝骨折均采用螺钉内固定。典型病例见图1～2。

　　1.3 术后处理

　　术后常规预防感染并抬高患肢，对于术后肿胀较剧者有选择地再次静脉滴注甲基强的松龙40 mg连续3 d。术后5 d逐渐行踝或足趾关节主被动不负重功能锻炼，依据随访X线片所示骨折愈合情况决定负重活动时间。

　　1.4 疗效评价

　　踝关节症状与功能评价参照Teeny等[3]的评分方法和Wiss评分系统[4]： 优：关节功能评分≥93分，不痛，步态正常，无肿胀，踝关节活动范围正常;良87～92分，轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀;可65～86分，正常步态，踝关节中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围;差≤64分，休息或行走时疼痛，跛行，踝关节明显肿胀，活动范围少于正常的50%。

　　图1 患者，女，50岁，重物砸伤致胫骨干闭合中1/3骨折(B型)合并腓骨及内踝骨折 图1a.术前正、侧位X线片 图1b.采用IIN联合螺钉内固定治疗 图2 患者，女，43岁，车祸致胫骨干开放下1/3骨折(Gustilo ⅢA型)合并腓骨、内踝及后踝骨折 图2a.术前正、侧位X线片 图2b.采用AO外固定架结合有限内固定联合1/3管状钢板及螺钉治疗

　　2 结 果

　　本组25例均获随访时间8～36个月，平均23个月。25例均获骨性愈合，骨折临床愈合时间平均为4.6个月(3～6.5个月)。浅表感染1例，切口缘皮肤坏死2例，经换药处理后愈合。无深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。本组手术疗效：优15例、良6例、可4例、差无，优良率为84%，可16%