防止因一次性中风引起死亡的正确方法

　　【摘要】每年，仅在美国就有近80万例中风或者复发性中风发生，而在全球范围内有过一次中风的患病人数达到160万。患者在初级脑卒中治疗中心接受治疗能够使死亡率明显地绝对减少2%到3%, 这意味着将有大约l6000到24000的生命可被挽救。

　　【关键词】 脑缺血,脑出血,中风,卫生保健服务

　　每年，在全球范围内有过一次中风的患病人数达到160万，如果患者及时在初级脑卒中治疗中心接受治疗能够使死亡率明显减少2%到3%。因此，要建立一个多层次的脑卒中治疗机构，其中综合卒中治疗中心为金字塔的顶端，初级治疗中心在中间，急性脑卒中准备医院 (ASRH)在最底端。在一个区域内，要有几个脑卒中综合治疗中心对最为复杂的中风患者提供治疗;同时要有多个初级脑卒中治疗中心为典型的、病情不复杂的患者提供治疗，ASRH将开展最初的患者筛选和治疗分类，及时将中风患者送到最近的脑卒中治疗中心。

　　在21世纪，防止医学疾病引起的死亡是一项日益艰难的任务。尽管在这一领域中那些容易达成的目标已经实现，医疗服务的改善可进一步地预防发病率，但是不能阻止死亡。比如，单纯使用冠状动脉支架植入术和血管成形术并不能降低整体的死亡率，使用静脉注射用组织纤维蛋白溶酶原激活剂(IV—TPA)治疗急性缺血性脑卒中能改善神经功能结局的效果，但同样不能阻止死亡。对于有症状的患者，颈动脉内膜切除术与药物治疗并不能阻止死亡。然而美国医学会杂志(JAMA)中关于此类问题，Xian和他的同事们引用来自纽约州的数据的报告发现，在指定的初级脑卒中治疗中心(PSC)住院治疗的急性缺血性中风的患者(n=15 297) 与在非指定医院(n=15 650)住院治疗的患者相比，30天后，全因死亡率的统计数据绝对明显降低了2.5%。这一发现是非常重要的原因有几个。

　　在Xian 等人的报告中指出，死亡率的降低归功于患者在初发脑卒中治疗中心接受的多方面的治疗。初级脑卒中治疗中心的关键组成部门是中风研究部门(中风研究部门是一个能够提供特定方案的多学科统筹治疗，并带有训练有素经验丰富的医护人员的部门)。先前的研究已经证实了中风研究部门与普通医院病房治疗相比，患者的死亡率绝对减少了3%，这与Xian et al报告中所指出的结论完全相符。使用纽约州数据的研究表明在初发脑卒中治疗中心中接受治疗可减少就诊率和脑成像次数，增加TPA的使用，进入中风研究部门的患者数量也增加一倍。神经病学专家参与中风患者的治疗也能降低(在某些研究中)大约8%的绝对死亡率。

　　Xian 等人报告中的另外一个发现为：进入初级脑卒中治疗中心接受治疗的时间，如死亡率减少的时间为在入院后1天，7天，30天和一年。如此稳定而持久的结果很可能是由于多种因素共同作用的结果，如医学专家，治疗的过程，特定的但是异构的医学干预。以上结论是基于以下事实：在1天，7天和30天的医疗中涉及到不同的治疗方法和干预，随着入院时间的增加，调整后的死亡率也逐渐减少。很有可能但还未得以证明的是，在入院早期的某些治疗(如中风研究部门方案)对于阻止以后的死亡起了很大的作用。

　　对于初级脑血栓治疗中心存在的常见误解是认为初级脑血栓治疗中心主要使用静脉注射组织纤维蛋白溶酶原激活剂的增加作为急性治疗。尽管静脉注射组织纤维蛋白溶酶原激活剂对于治疗缺血性中风始终有重要疗效，但是它仅应用于一小部分患者。现有的研究(在初级脑血栓治疗中心中为4.8%，在非指定医院为1.7%)表明似乎静脉注射组织纤维蛋白溶酶原激活剂使用量的增加并不能导致死亡率的降低，因为IV—TPA的使用率非常小，并且先前的研究不能证明使用静脉注射组织纤维蛋白溶酶原激活剂可降低死亡率。初级中风研究中心依靠改进的诊断和方法预防中风并发症。

　　与初级脑血栓治疗中心的其他研究和其他急性医疗的系统性进展相比，初级脑血栓治疗中心的治疗和成效如何?在芬兰针对急性缺血性中风患者的一项全国性研究，发现与普通医院相比，患者在入住综合卒中中心(CSC)的死亡率可降低2.4%。与非指定医院相比，综合性中风治疗中心患者的死亡率可降低1.5%。因此，纽约的研究结果与其他的大型研究，甚至是世界其他地区的研究结果完全一致。还有值得担忧的一面，便是虽然死亡率降低，总的结果是能够让患者存活，但是患者却不得不承受严重的生理残疾。在Xian 等的研究中，似乎没有这种担忧，因为对于30天重新入院率和出院率来讲，在中风中心与非指定医院的技术性护理之家中几乎是一样的。其他研究中也显示初级脑血栓治疗中心提高了整体效果。

　　创伤诊治中心与卒中治疗中心类似。中风和创伤的相似之处毋庸置疑：都是毫无预警的突然发生，而且对于急性干预的时间窗狭窄，为保证有好的治疗效果都需要有专业性并且总体协调的医护队伍。对于一级创伤诊治中心与没有创伤诊治中心的医院相比，全国性的研究报告指出，创伤诊治中心患者住院期间的死亡率可降低2%，这与Xian等的报告中的初级脑血栓治疗中心的结论一致。

　　Xian等的研究也存在某些潜在的局限之处，他们研究的医院是由不同的州政机关或是美国心脏协会指定的初级中风治疗中心。然而这其中，不能说绝大部分但是也有很多不是被指定为初级中风治疗中心的医院也会得到联合委员会颁发的类似的认证。每个项目中细微的差别会导致医疗级别的差距。因此，纽约州的初级中风治疗中心与其他州的初级中风治疗中心或者联合委员会认证的800多个初级治疗中心可能不尽一致。

　　并且，在纽约有强制规定，凡是被认为有中风可能的患者都应到就近的初级脑卒中治疗中心中接受治疗。我们并不清楚是否某些人会偏向将患有急性中风的患者送进非初级脑卒中治疗中心，然而作者用距离可变因素来帮助纠正以上的转诊偏好，还用了其他两种疾病：急性心肌梗死和消化道出血作为内在参照;对这些疾病并没有好的效果。

　　Xian等的的研究主要是针对缺血性中风的患者，尽管这是最常见的中风类型，缺血性中风30天的死亡率通常约为10%。出血性中风，虽然并不常见，但是它30天的死亡率达到35%。这种疾病的患者最理想的是进入初级脑卒中治疗中心接受治疗

　　脑卒中联盟公布了初级脑卒中治疗中心的指导方针，希望联合委员会或者其他组织能够在2011或2012年开始审核正规项目。那时，将有助于评估初级脑卒中治疗中心的死亡率，因为死亡是出血性中风患者比较常见的结果。

　　急性中风治疗的未来在哪里?一个多层次的卒中治疗机构正在发展，其中将综合卒中中心放在金字塔的顶端，初级治疗中心放在中间，急性脑卒中准备医院 (ASRH)放在最底端。在一个区域内，有少数的脑卒中综合治疗中心将对最为复杂的中风患者提供治疗;多数的初级脑血栓治疗中心将为典型的、非特别复杂的患者提供治疗，ASRH将开展最初的患者筛选和治疗分类，并为农村地区、城市郊区或偏远地区的患者提供急救服务。紧急救援医疗服务的 (EMS)人员将对患者进行最初的筛选和分类并将类型明确的患者送至最近的卒中治疗中心。使用远程医疗技术，医护人员可以互相交流，并将患者送到治疗级别最适合的医院。现在很多州和一些指南都支持甚至是强制将疑似中风患者分流到最近的卒中治疗中心。

　　大约十多年前，当脑卒中治疗中心的概念刚刚开始的时候，对于其是否能有所成效很多人都持怀疑态度。通过许多医疗专家，持支持态度的院方领导，紧急救援医疗服务人员和政府立法者的共同努力，脑卒中治疗中心能够防止因一次性中风引起的死亡。