探析研究国外公共卫生与卫生规划

　　健康教育机构执行国家的公共教育计划。雇主长期被要求提供安全的工作条件，他们也正在认识到健康的劳动力带来的利:此。而卫生专业人员对规划的成功是举足轻重的，他们直接对个人、家庭和社会提供帮助和技术咨询。

　　1英国公共卫生的发展，大体经历了四个阶段

　　1.1第一阶段(1540一1850)，以一环境改善和环境卫生为主。这段时期英国封建体制已逐步瓦解，工业迅速发展，大量的农村人口涌向城市。由于当时城市的居住环境、劳动条件和卫生状况十分恶劣，人群中患病率和死亡率都很高，引起维多利亚女王政府的重视。政府采取了一些诸如污水排放、垃圾处理等改善环境的措施，并着手制定有关住房、空气、水和食物质量的法规。1846年，公共卫生运动的发源地利物浦(Liver-poof)通过了环境法，1875年英格兰通过了公共卫生法。

　　1.2第二阶段(1590~1930)，以个人预防为主。这一时期受细菌致病的病因理论影响，比较重视个人防治，逐步从改善环境转到个人预防如免疫接种等。国家对医院、卫生所以及其他卫生机构给予支持，以提供各种卫生服务。

　　1.3第三阶段(1930一1974)，从30年代开始，个人预防逐步被治疗为主的阶段取代，这一阶段也是临床治疗技术高度发展的时期。由于胰岛素的发现和磺胺类药物的合成成功，特别是后来青霉素的发明，使许多疾病得以治愈。当时甚至有这样一种看法，即用不了多久时间，人类便可以征服各种疾病，这使公共卫生在一定程度上被削弱了。治疗阶段一直持续到70年代早期，随着对健康和疾病认识的不断深化，产生了被称为新公共卫生的时期。

　　1.4第四阶段(1974~)，新公共卫生时期。新公共卫生可以说是一种努力，它致力于改变环境，预防保健和治疗的有机结合。这种努力的指导思想是“生态模式”，即健康已不仅仅是疾病与体弱的匿迹，而且是身心健康、社会幸福的完美状态。这个观念超越了机械的环境卫生范畴，认识到人类与环境，与我们居住的星球的相互关系。它不是仅仅注意到个人的疾病与治疗，而是从生活方式、生活习惯和生活环境几方面去理解人类的健康。这个阶段的产生，有两个人值得一提。一个是托马斯•麦克沃恩，另一个是雷切尔•卡逊。(译者注:Thoma，Mckeown，英国流行病学家，1976年出版《医学的作用—梦，幻觉还是报应》一书，分析了疾病与健康的社会影响因素;Ra“helCar印n，美国海洋生物学家，1962年出版《寂静的春天》一书，深刻描述了化学农药对生态平衡的破坏。)麦克沃恩分析了英格兰和威尔士从1838~1970年死亡率的变化，得出结论，早期的死亡率高，主要由与营养和环境有关的传染病引起，传染病死亡率大幅度下降，很大程度上得益于环境的改善萝包括居住条件、安全饮水和食物、经济水平提高，以及行为的改变如出生率下降等。卡逊在她对环境所作的调查中发现了人类对自然粗暴的破坏导致的后果，并提出了严厉的警告。显然，麦克沃恩对健康改善原因的历史分析，加深了对医疗局限性的认识。他的工作也表明今后医学面临的压力更多的是来自体弱病残而不是死亡。发达国家的疾病威胁主要是6种:(z)心脏病;(z)脑卒中;(3)肿瘤;(4)意外死亡，(5)酒精、药物和自杀(6)艾滋病。而这些疾患，大部分都可以预防或推迟发生，做到这一点需要的不是治疗而是相应的卫生对策。随着期望寿命的延长，生命质量的提高变得日益重要。由于麦克沃恩的分析和结论，出现了公共卫生第四阶段的趋势。这一阶段集以往三个阶段的特点，并致力于社会各方面的共同参与，逐步从医院保健转向初级的社区的保健和预防。依据，以使有限资源获最大效益。这类监测和研究还有一个特别重要的意义，就是要解决区别对待不同人群的差别问题。无论是在全局性和地方性问题上，有效的策略必须对差别有敏感的反应，优先考虑最明显的问题，有时需要集中力量注意处于某种危险的特殊人群。没有人能够长生不老。但许多疾病是可以预防或推迟发生的。与治疗康复同等重要的是促进健康保健以保证不发生疾病，这是国家卫生策略的基本点。

　　2新公共卫生时期的卫生策略

　　英国政府的总体目标是使公众健康得到不断改善)一是增加期望寿命，二是提高生命质量。/这一总体目标也是、wH0200。年人人健康战略的一部分。为了实现这一目标，除了降低死亡率和发病率外，还要有以下保证措施:

　　2.l卫生政策这需要不仅是政府，而是所有层次的政策制定者，包括所有的公共团体和社会组织，在制定政策时要考虑卫生间题。

　　2.2卫生环境所有的社会环境，无论是家庭、学校、工厂、街道，还是公共场所，都要主动参与和推动建立卫生环境。

　　2.3卫生生活方式教育并帮助人们具备自我保健的知识，懂得如何选择有益于健康的生活方式，使家庭和个人知道怎样做才能达到有益于健康的目的。

　　2.4高质量的卫生服务确定当地居民的健康问题和卫生需求，并根据这一需求，合理协调卫生保健、疾病预防、临床洽疗、康复等各类机构，提供高质量的卫生服务。同时，还需要对人群健康进行有效的监测，研究改进健康的最有效途径，这将为决定如何，以及在哪些领域投入卫生资源提供

　　3重点领域

　　3.1为了有效地利用资源和采取行动，必须首先明确重点领域。重点领域要符合3个条件:

　　3.1.1必须是过早夭折的主要原因，或者是可能避免的疾患。

　　3.1.2有可能采取有效的阻断措施。

　　3.1.3能够制定目标和指标，能够制定达到这些目标和指标的监测计划。当然，最好是在所有的领域内都加以改善，但政府认为确定重点领域是必要的。优先考虑的领域很多，但有的尚未列入重点，例如糖尿病、医源性感染和人奶喂养(婴儿)。3.2根据这3个条件，首先选定了优先考虑的重点领域:(1)冠心病和脑卒中，(2)肿瘤;(3)精神疾患;(4)人类艾滋病毒感染和艾滋病;(5)意外事故。

　　4重点领域的目标和策略

　　4.1冠心病和脑卒中冠心病占英国1991年死因构成的26%，它既是死因顺位之首，也是过早夭折的主要原因。脑卒中则占1991年死因构成的12%。

　　4.1.1目标到2000年，65岁以下人群中冠心病和脑卒中的死亡率至少下降40%，即冠心病从1990年58八O万降到35/10万;脑卒中从1990年12。5/10万降到不超过7。5/10万。到2000年，65~74岁人群中冠心病死亡率至少下降30%，即从1990年899八。万降到不超过629/10万。到200。年，65~74岁人群中脑卒中死亡率至少下降40%，即从1990年265/10万降到不超过159/10万。

　　4.1.2策略由于所有与这两类疾病有关的因素均可能干预，冠心病和脑卒中的预防是可能的。需要引起重视的有:4.1.2。1吸烟吸烟者分别占冠心病和脑卒中死亡病例的18%和11%。政府的目标是:到2000年，16岁以上的男女人群吸烟率降到不超过20%，即从1990年男性31%和女性28%，分别下降35%和29%。

　　4.1.2.2饮食习惯血胆固醇是冠心病最危险的因素。在摄入饱和脂肪酸较多、超重和胆胖者人群中血胆固醇水平要高一些。据估计血胆固醇水平每下降10%，可使冠心病死亡率相应下降20~30%。其目标是:到2005年，来源于饱和脂肪酸的食物能量平均下降至少35%，从1990年17%降到不超过n%。到2005年，来源于总脂的食物能量平均下降至少12%，从1990年45%降到不超过35%。到2005年，16~64岁的肥胖型男女人群至少分别下降25%和33%。男性从1986/1987年8%降至6%，女性从12%降至8%。过量摄入酒精和食盐，加上肥胖，可导致血压升高，这是脑卒中的主要危险因素。据估计，血压平均下降5毫米汞柱，可以使冠心病和脑卒中死亡率下降10%。因此还有一项目标是:到2。。5年，成年人群中的收缩压平均下降至少5毫米汞柱。到2005年，男性中每周饮酒量在21个单位以上者的比例从1990年28%降至18%，女性中每周饮酒量在14个单位以上者从1990年n%降至7%。

　　4.1.2.3体力活动适当的体力活动，能帮助减少冠心病和脑卒中的危险。达到这些目标也将大大降低其他一些疾病的危险性，如肿瘤、糖尿病等。

　　4.2种瘤除了冠心病外，肿瘤是英国最主要的死因。1991年占死因构成的25%，肿瘤类型很多，病因各异，其预防治疗也不一样。根据目前的水平，政府认为有4类肿瘤可望制定目标，即乳癌、宫颈癌、皮肤癌和肺癌。

　　4.2.1目标到2000年，在50~64岁的筛选人群中乳癌死亡率下降至少25%，即从1990年95。1八。万降到71.3/10万。到20。。年，官颈癌下降至少20%，即从1986年的15/10万降到12/10万。到2000年，遏止住皮肤癌死亡率逐年上升的趋势。到201。年，75岁以下男性肺癌死亡率至少下降30%，75岁以下女性至少卞降15%，即从1990年男性60/10万和女性24。1/10万，分别降到42/lo万和20.5/10万。

　　4.2.2策略对乳癌和宫颈癌，国家正在实施一项筛选计划，可望降低其死亡率。肺癌死亡病例中，至少80%与吸烟有关，每年大约26000名吸烟者死于肺癌。因此应特别致力于消除吸烟的危害:到2000年16岁以上人群吸烟率下降至不超过20%，即从1990年男性31%和女性28%，分别下降至少30%和29%。到2000年，吸烟妇女中至少有1/3在其妊娠开始时停止吸烟。到200。年，烟草消耗量至少下降40%，从199。年年产98万亿支降到59万亿支。到1994年，n~15岁人群吸烟率至少下降33%，从1988年的大约8%降至6%以下。

　　4.3精神障碍精神障碍是病患体弱的主要原因。它涉及的范围较大，从症状较轻但较为常见的压抑和焦虑，到虽不多见但症状较重的精神分裂症、情感性精神异常和痴呆等。精神障碍导致疾患和个人、家庭、事业的不幸，且与自杀有关。英国1091年自杀有5567例。自杀受许多因素影响，但显然提供良好的卫生保健和及时的服务可减少自杀的发生。值得注意的是大多数自杀者事前都由于各种原因而去过卫生服务机构。

　　4.3.1目标到2000年，总启杀率下降至少15%，即从1990年的12.1/10万降到不超过9.4八o万。到2000年，有精神障碍人群的自杀率下降至少33%，即从1990年的15%降到不超过10%。

　　4.3.2策略重点加强3个方面的工作:要广泛地收集全国性和地方性资料，开展统一的调查和临床检查，掌握了解现状;发展综合性的地方服务，包括各类社会保健，进一步开展行之有效的各项工作，如培训、教育等。一‘一‘一一‘

　　4.4艾滋病毒感染/艾滋病和性病’艾滋病毒感染也许是本世纪最严重的对公共卫生的挑战，它首先是一种性传播疾病。其他的性传播疾病也会导致长期的严重后果。

　　4.4.1目标到1995年，15一64岁的男女人群淋病发病率下降至少20%，即从1990年61/10万新发病例降到不超过49/10万。一、有效的计划生育有益于健康。违反主观愿望和无计划的妊娠会对家庭保健带来危害。’、‘.一到2000年，16岁以下女孩怀孕率下降至少50%，廊1一3“15岁女孩的怀孕率从1989年的9.5输下降到不超过4.8编。

　　4.4.2策略要阻断艾滋病毒和性病的传播，行为改变至关重要。只采取某一项措施难以奏效。这需要大量搜集资料，广泛开展健康教育，有效的监测，发展综合性的地方服务机构等。艾滋病毒还能通过共用注射器械感染，应采取相应措施。

　　4.5意外事故意外事故是可避免的死伤的主要原因。说它们是可避免的，因为真正属偶然的事故并不多，意外事故是30岁以下人群常见的死因，直接导致严重的伤残。

　　4.5.1口标到2005年，15岁以下儿童事故死亡率下降至少33%，即从1990年的6.7八。万降到不超过4。5/10万。到2005年，15~24岁年轻人事故死亡率下降至少25%，即从2090年的23.2八。万降到不超过17.4/10万。到2005年，65岁以上老人事故死亡率下降至少33%，从1990年的56/10万降到不超过35八0厅。以1981~1985年公路交通事故平均死亡人数为基数，到2000年卞降1/3。

　　4.5.2策略一许多事故是可以通过一系列措施加以预防的。比如环境的改进和重新设计，教育、工作场所要合理的安排，家庭要有效的报警和监督系统等等。另外还应致力于:涉及到事故预防有关部门的良好合作;将事故预防作为一项公共卫生措施;系统的资料搜集;针对不同事故的及时处理;针对易受攻击人群的措施等。

　　5为实现规划而共同努力

　　这5个重点领域是国家卫生规划的核心。每一个人对其实现都负有责任。通过政府，每个人，每一人群，每一机构和每一组织都应发挥作用。政府，在采取具体措施支待规划的同时，应在全国监督规划的实施，并负责有关部门的协调合作。地方政府，负责广泛的各类公共服务，负有教育，环境控制，环境卫生，安全食品，以及交通、住房等社会服务的责任。自愿组织在促进公共卫生中起特殊作用‘.他们参加从专业到一般性的各种卫生活动，包括自我帮助，免费服务，社区卫生，健康教育，提供资金和帮助科学研究等。各种媒介则在提供给每个人以必要的有益于健康的资料方面起关键作用。