探究青年急性心肌梗死的临床特点

　　【摘要】随着人民生活水平的提高及生活节奏的加快，对于青年AMI应予以重视。戒烟、戒酒、调节情绪、适当放松、避免过度劳累等措施是预防青年AMI的有效手段。特别对有心血管病家族史的青年人，更要加强上述因素的防范，以降低心血管事件的发生。

　　【关键词】 青年 急性心肌梗死 危险因素 临床特点 冠状动脉造影术

　　目的 ：探讨急性心肌梗死(AMI)的临床特点在青年与老年患者间的差异。方法：对1996年9月至2006年9月我科收住的51例青年AMI患者与同期随机抽取166例老年AMI患者的危险因素、发病情况、临床表现、并发症及冠状动脉造影(CAG)结果进行回顾性分析。结果：青年组与老年组相比，男性(占96.1%)、大量吸烟(占80.4%)、有精神压力大等明确诱因(占68.6%)、酗酒史(占54.9%)为主要发病危险因素(P 0.01);临床表现多为突发胸痛，症状典型(P 0.05);心肌梗死范围局限，以前壁为主，病死率及并发症的总发生率低(P 0.01);冠脉病变以单支病变为主(P 0.01)，且侧枝循环形成少(P 0.01)。结论：男性、大量吸烟、存在精神压力大等明确诱因、酗酒是青年AMI的主要危险因素，临床多表现为突发典型胸痛，多为单支冠脉病变，侧枝循环少，梗死范围局限，并发症发生率低，预后好。培养青年良好的生活习惯，及时予以再灌注治疗对青年AMI的防治具有重要意义。

　　急性心梗死(AMI)是危害健康的心血管疾病之一。近年来青年AMI的发病率有上升的趋势，受到国内外的普遍关注。本研究回顾性分析同一时期内我科收治的51例青年AMI和166例老年AMI患者的发病危险因素、临床表现、并发症及冠状动脉造影(CAG)结果，为青年AMI的临床预防和治疗提供参考意见。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择 所选病例为我科1996年9月至2006年9月年收住的AMI患者。所有病例均符合WHO的AMI的诊断标准：至少满足缺血性胸痛的临床表现、心电图动态改变、心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高以上三项中的两项。青年AMI组51例，男49例(占96.1%)，女2例(占3.9%)，年龄31～44岁，平均(39.6±4.0)岁;同期随机抽取老年(年龄≥60岁)AMI组166例，男105例(占63.3%)，女61例(占36.7%)，年龄60～81岁，平均(69.1±6.2)岁。

　　1.2 数据收集方法 ①收集患者血压、血脂、血糖、吸烟量、饮酒量、冠心病家族史、体重指数[BMI=体重(kg)/身高(m2)]、有无存在过度疲劳、精神压力等明确诱因等相关危险因素资料。血糖、血脂系住院期间清晨空腹采静脉血所测得。吸烟指每日吸烟1支以上，持续1年以上，每日吸烟20支以上超过10年为大量吸烟。饮酒指每日平均饮白酒50 g/d以上，>150 g/d超过10年为酗酒。②收集患者发病前有无心绞痛史、发作时胸痛是否典型及发病时心电图(十八导联)的特征等发病时情况。③收集患者有无心律失常、心功能不全、室壁瘤形成、室间隔穿孔、再次心肌梗死、死亡等并发症。④收集CAG检查的患者的造影结果。

　　1.3 冠状动脉造影方法及结果判断 CAG检查采用OPEC9800 C型臂数字化X线机，用JudKins法。所有图像均由两名经验丰富的医生共同判读，以2人的共同意见作为判读的结果。评价左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠(RCA)各段血管的显示情况。LM狭窄≥30%，其他三支血管狭窄≥50%诊断为冠心病，按病变累及以上血管的支数分为单支病变、双支病变和多支病变。

　　1.4 统计学处理方法 计数资料用四格表x2检验，计量资料采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组发病危险因素比较 青年组男性的AMI发生率较高(49/51，占96.1%)，而老年组女性患者61例，占36.7%，两组的性别构成比差异有显著性(P 0.01)。青年组大量吸烟、存在情绪激动、过度疲劳、暴饮暴食等发病明确诱因及有酗酒史的比例远高于老年组(P 0.01)。青年组有心血管病家族史者多于老年组(P 0.05)。老年组合并高血压、糖尿病的发生率高于青年组(P 0.01)。两组血脂检测结果比较，青年组总胆固醇(TC)水平为(4.81±1.65)mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平为(3.02±1.41)mmol/L，均处于正常范围内。老年组TC、LDL-C水平分别为(5.62±1.55)mmol/L及(4.19±1.54)mmol/L，均高于正常范围，并显著高于青年组(P 0.01)。青年组甘油三酯(TG)水平为(2.08±1.21)mmol/L，老年组TG水平为(2.28±1.56)mmol/L，两组均高于正常范围，但两组之间比较差异无显著性(P >0.05)。两组之间肥胖指数比较差异无显著性(P>0.05)。两组之间有关危险因素比较见表1。

　　2.2 两组发病时情况及梗死部位比较 青年组51例患者中既往有胸痛表现者6例(占11.8%)，发病时表现为典型胸痛者44例(占86.3%);老年组166例中以往有胸痛表现者121例(72.9%)，发病时表现为典型胸痛者114例(占68.7%)。青年组胸痛较典型(P 0.05)，多为突发胸痛，既往少有心绞痛病史(P 0.01)。根据心电图判断梗死部位，青年组前壁梗死(包括前壁、前间壁、广泛前壁)25例(占49.0%)，侧壁梗死2例(占3.9%)，下壁和(或)后壁梗死16例(占31.4%)，右室梗死0例(0%)，多个部位(包括两个或两个以上上述4组部位)梗死8例(占15.7%);老年组前壁梗死57例(占34.3%)，侧壁梗死11例(占6.7%)，下壁和/或后壁梗死34例(占20.5%)，右室梗死0例(0%)，多个部位梗死64例(占38.6%)。两组相比，青年组以前壁心肌梗死为主，老年组心肌梗死范围更广泛，多部位心梗发生率明显高于青年组(P 0.01)。

　　2.3 两组并发症发生情况比较 由表2可见，青年组并发症总发生率低于老年组(P 0.01)，青年组各种心律失常、心力衰竭发生率显著低于老年组(P 0.01)，心源性休克发生率及病死率低于老年组(P 0.05)。而两组室壁瘤形成、室间隔穿孔及再次心梗的发生率差异无显著性(P>0.05)。

　　2.4 两组CAG结果比较 由表3可见，青年组36例CAG阳性者中冠脉病变以单支病变为主，犯罪血管累及LCA>RCA>LCX。老年组106例CAG阳性者中以双支及多支病变为主(P 0.01)，且老年组合并LM病变及侧枝循环形成者多于青年组(P 0.05，P 0.01)。

　　3 讨论

　　近年来我国青年AMI发生率有增加的趋势，有文献报道为1.4%～8.5%[1]。探讨此类人群AMI发生危险因素、临床特点以及冠脉病变与老年人的不同特点，有利于做好防治工作。

　　本组资料中，青年组AMI患者男性比例占96.1%，老年组中女性所占的比例明显上升，两组间性别构成比差异存在显著性，造成这种性别差异的原因与女性在绝经期后雌激素水平下降有关。青年组大量吸烟、存在着精神压力大、过度疲劳等发病明确诱因及有酗酒史高于老年组，两组之间存在显著差异，造成这种差异的原因可能与青年人的一些不良生活习惯有关。青年组中大量吸烟所占的比例最高(为80.4%)，为首位危险因素。吸烟是冠心病的独立危险因素，大量吸烟释放缩血管因子增多而舒血管因子(如NO)减少，造成冠脉痉挛，并易致原位血栓形成，使动脉粥样硬化斑块不稳定、易破裂[2]。其次为有精神压力过大、过度疲劳等明显诱因及酗酒史，所占比例分别为68.6%及54.9%，与文献[3]报道一致。情绪激动、过度疲劳、暴饮暴食等情况可以导致血液浓缩、心率加快、心肌耗氧量增加等后果，从而诱发AMI。老年组中合并高血压及糖尿病者明显高于青年组，提示高血压及糖尿病并非是青年AMI的主要危险因素。高脂血症是动脉硬化的重要危险因素，血清胆固醇水平与我国人群冠心病事件的发生率显著相关，是冠心病事件发生率重要的预测因素。本组资料显示青年组血清TC、LDL-C水平均在正常范围内，TG水平高于正常。老年组TC、LDL-C水平高于青年组，差异有显著性，TG水平差异无显著性。两组中肥胖的发生率差异无显著性。提示高脂血症及肥胖并不是青年AMI的主要危险因素。本研究中青年组有心血管病家族史者多于老年组，说明了青年AMI的发生与遗传因素有关[4]。本组结果提示此类人群AMI发病与不良生活习惯及遗传因素有关，因此，戒烟、戒酒、调节情绪、适当放松、避免过度劳累等措施是预防青年AMI的有效手段。特别对有心血管病家族史的青年人，更要及早开始并加强上述因素的防范，以降低心血管事件的发生。

　　51例青年组患者中首次发病即表现为AMI者有45例(占88.2%)，11.8%的患者既往有心绞痛表现，且缺血病史均小于半年，3例伴有高血压。这可能与高血压引起室壁增厚及心室顺应性下降有关。44例发病时表现为典型的胸骨后或心前区剧烈疼痛(占86.3%)。老年组166例中既往有心绞痛病史者121例(占72.9%)，发病时表现为典型胸痛者114例(占68.7%)。两组比较，青年组胸痛较典型，多为突发胸痛，既往少有心绞痛病史。有研究表明既往心绞痛能促进冠脉侧枝循环建立，发病前心绞痛可导致缺血预适应的产生[5]。本组结果与CAG结果相符。

　　心电图结果显示青年组的心肌梗死范围较局限，且以前壁多见。老年组心肌梗死范围广泛，多部位心梗发生率明显高于青年组，与CAG结果相符合。这可能与青年AMI以单支冠脉病变为主，而老年人双支及多支冠脉病变发生率高有关，且青年组LAD病变发生率最高。两组均未见单纯右室心肌梗死者，右室梗死多合并左室下壁、后壁梗死，也可合并于左室前壁，与右冠优势型者左室后壁、下壁系右冠供血有关，与文献[6]报道基本一致。青年组病死率、并发症的总发生率低于老年组，预后较好。两组室壁瘤形成、室间隔穿孔及再次心梗的发生率的差异无显著性。青年组各种心律失常、心力衰竭、心源性休克发生率低于老年组，这与老年人病变范围广、血管病变弥漫、硬化程度重等因素有关。

　　本研究显示青年组CAG结果正常占12.2%，高于老年组。其中正常者4例有大量吸烟史，无并发高血压、糖尿病及高脂血症，发病前无心绞痛发作。提示可能与吸烟、精神压力作用过大等诱因导致冠脉痉挛和冠脉内血栓形成，使冠脉急性闭塞有关。AMI后堵塞部位的血栓继发自溶或经抗凝、扩张冠脉等治疗后血栓继发溶解、血管痉挛消失，造影出现冠脉正常。1例系静脉溶栓治疗后患者，其CAG阴性考虑与溶栓后冠脉再通有关。青年组冠脉病变以单支病变为主，其中累及LAD最多见，占51.2%，且以LAD近段病变为主，其次为RCA及LCX。青年组血管内可见新鲜血栓形成者6例，老年组可见新鲜血栓者7例，差异有显著性。提示青年AMI患者多为急性病变，老年组慢性病变多。CAG显示青年组弥漫性病变少，钙化斑少，硬化程度轻。而老年人以双支和多支病变多见，合并LM者多于青年人，且血管僵硬、钙化明显。这与青年患者病程短、糖尿病、高血压及高脂血症等合并症较老年组少有关。青年组4例多支病变者及累及LM患者均合并高血压。由于青年组大多数为首次发病，之前缺少反复的缺血预适应过程，因而未能及时建立良好的侧枝循环，这使得出现AMI时胸痛较剧烈，远端心肌坏死时间较有侧枝循环者短。因此，需尽快开通犯罪血管，挽救濒死心肌，缩小梗死范围。急诊PCI治疗缩短冠脉再通时间，可以改善心功能及患者近期和远期的预后。且青年AMI多为单支病变，钙化少，慢性病变少，因而成功率高，急性血管并发症少，介入治疗效果好。

　　根据青年AMI冠脉病变多为单支病变、钙化少、慢性病变少的特点，较适于急诊PCI治疗。因此对于存在上述危险因素的青年发生胸痛时应警惕AMI的发生，及时检查心电图、心肌酶学，尽快明确诊断，尽早开通犯罪血管，缩小梗死范围，改善心功能及预后。

　　【参考文献】

　　[1] 姬尚义.缺血性心脏病[M].北京:人民卫生出版社,2002:1218.

　　[2] Maseri A,Lanza G.Fluorouracil-induced coronary arteryspasm[J].Am J Med,2001,111(4):326-327.

　　[3] Dagostino RB, Russell MW, Huse DM, et al.Primary andsubsequent risk appraisal:new results from the Friminghamstudy[J].Am Heart J,2000,139(2 Pt1):272-281.