足副舟骨疼痛综合征影像学诊断现状
作者：admin 来源：未知 日期：2020-12-28 08:43人气：
摘要：足副舟骨疼痛综合征是指因足副舟骨存在，表现为与活动相关的足中部特定部位疼痛的临床症状。其绝大多数发生于伴足舟骨-副舟骨间假关节形成的Ⅱ型副舟骨人群中。影像检查是诊断足副舟骨疼痛综合征的重要手段，包括X线检查、CT检查、MRI检查、高频超声以及核医学骨扫描成像。
关键词：足副舟骨；疼痛综合征；影像学特征
足副舟骨是一种与遗传因素相关的解剖变异，又称胫外侧骨、外胫骨等，常位于足舟骨内后方[1-2]。足副舟骨疼痛综合征，也有学者称之为足副舟骨痛综合征、痛性足副舟骨，而Ⅱ型足副舟骨疼痛综合征由于发病机制及影像表现的不同，亦可称为足副舟骨撞击综合征[3]。由于临床与影像医师常单纯性认为足副舟骨仅属于正常变异，对其产生足部疼痛的机制不熟悉，临床中常出现漏诊或误诊。现根据近年来文献，就足副舟骨的起源、流行病学、解剖分型以及足副舟骨疼痛综合征的影像诊断现状和治疗方面进行归纳分析。
足副舟骨的起源、流行病学、解剖分型
足副舟骨常起源于足舟骨的继发骨化中心，也可能是舟骨多个骨化中心在发育过程中没有联合所致，可单侧或两侧对称出现。1978年McKusick首次报道了足副舟骨的遗传特点为常染色体显性遗传，之后Kiter、Dobbs等分别进一步证实为常染色体显性遗传不全显性[4-5]。国外文献报道足副舟骨在正常人群中的发生率为4%～14%。国内李惠贞等统计了708例足部疼痛患者中足副舟骨的发生率为20.3%(144例)，较正常人群高[6]，依据足副舟骨的形状、大小、与胫后肌腱及足舟骨的关系，临床常规将其分为3型。Ⅰ型足副舟骨，为位于胫后肌腱跖侧小的圆形或卵圆形籽骨，又称“籽骨型”，直径2～3mm，连接于足舟骨间无骨小梁或纤维软骨；此型大约占总数的30%，在临床上常无疼痛症状。Ⅱ型足副舟骨，又称“圆帽型”，呈三角形或松子形，长径8～12mm，有胫后肌腱的一部分附着，常与足舟骨通过纤维软骨等构成“假关节”；此型大约占总数的40%，多伴有临床症状，易误诊为足舟骨结节撕脱性骨折。Ⅲ型足副舟骨，又称“舟骨角型”，表现为足副舟骨与足舟骨两者间部分性或完全性骨性融合，呈鸟嘴状或肥大舟骨突，使舟骨体积增大；此型大约占总数的30%，较为稳定，少部分人出现疼痛等症状。
临床表现及发病机制
一般情况，足副舟骨中大部分人并无症状，Heba等统计出大约10%的人会出现足踝部疼痛等一系列症状[7]，最常见的是中足内侧慢性疼痛和触痛，长距离行走或跑步后足踝部疲劳无力、疼痛或穿鞋受限等，查体可见足舟骨处局部红肿、隆起及压痛，部分患者可伴有扁平足，症状呈间歇性出现。不同类型的足副舟骨产生疼痛综合征的机制不同，与其解剖特点密切相关。I型足副舟骨无病理性改变，不引起临床症状。Ⅱ型足副舟骨与足舟骨结节间存在结缔组织或纤维软骨等形成的假关节，胫后肌腱存在异常止点止于副舟骨，通过足副舟骨及支持组织胫后肌收缩作用力可传至足舟骨，异常扭矩、撞击可在两骨间产生，导致假关节活动，舟骨及副舟骨联合部反复受力，形成慢性损伤以及非特异性炎症，刺激神经引起疼痛症状，同时也可削弱胫后肌对足弓的稳定作用[8]。Ⅲ型足副舟骨少见引起疼痛。目前，多数研究证明足副舟骨可导致胫骨后肌腱止点的位置异常，使胫后肌提起纵弓及使足内翻的作用丧失，是诱发后天获得性扁平足的重要原因之一，但也有文献认为扁平足导致足副舟骨的出现，其形成与胫骨后肌腱在足舟骨骨化的过程中过度紧张和牵拉后有关。
影像学检查及表现特征
由于副舟骨X线征象隐匿，常被临床和放射科医生所疏忽，误诊和漏诊的情况容易出现。X线检查首先可见发现足副舟骨并分型，X线表现为副舟骨周围软组织肿胀，副舟骨与舟骨关节面骨质毛糙，形成假关节，骨质增白硬化，部分出现低密度小囊状透亮影，相对应假性关节面模糊、不光整，关节间隙不等宽。CT检查更能发现副舟骨及舟骨间隙面细微骨质改变情况及周围软组织改变，尤其是副舟骨间隙内小碎裂骨片，小的囊变，明显优于X线平片。周围软组织改变表现为关节周围软组织膨隆，密度增高，关节周围肌肉脂肪层或脂肪垫影像消失。CT三维成像技术可很好地展现副舟骨及舟骨对应关系。X线检查：X线检查普及率高，且简单、实惠，是首选的检查手段，怀疑足舟骨病变时常规拍摄足正位及外侧45°斜位片，可以发现足副舟骨并分型。有学者曾提出拍摄足内收Harris位跟骨轴位片[9]，认为其有助于鉴别足副舟骨与足舟骨结节撕脱性骨折，然而实际临床工作中因该体位投照困难几乎不采用。通常X线检查适合于Ⅱ型足副舟骨发生的疼痛综合征的诊断，表现为足内侧舟骨部软组织肿胀、隆起，足副舟骨位于足舟骨的内后方，两者形成的假关节面骨质毛糙、不光整、骨质密度不均匀增高，关节间隙狭窄。对于Ⅰ型及Ⅲ型副舟骨患者仅仅通过软组织提示该病可能，一般无明显骨质改变。CT检查：CT较普通X线检查有更好的密度分辨率，三维成像技术可很好展现足副舟骨及足舟骨的解剖结构，诊断敏感度较高。Ⅱ型足副舟骨，CT能清晰显示副舟骨小碎裂骨片、小囊变，假关节面的骨质破坏区及低密度小囊状透亮影，关节面下骨质增生硬化，关节间隙不等宽。Ⅲ型足副舟骨，CT检查有助于发现细微骨质变化，如足舟骨突内侧面骨质密度增高、硬化。陈仕宇等回顾性分析了Ⅱ型足副舟骨疼痛综合征影像42例[10]，统计出CT诊断的敏感度为88.9%，高于X线敏感度的68.9%。MRI检查：磁共振具有很高的软组织分辨率，敏感度最高，可以显示骨髓水肿与软组织病变。利用MRI能显示假关节的纤维软骨联合和软骨下骨的信号和形态改变，以及胫骨后肌腱及周围软组织的情况。曾仲刚等报道了该病25例MRI征象分析[11]，典型征象为足舟骨、副舟骨骨髓水肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，T2WI抑脂序列呈不均匀高信号，关节纤维软骨变性、损伤，导致关节面骨质囊变、破坏、增生硬化等改变，病变主要集中在副舟骨-舟骨关节面结合部。Ⅰ型足副舟骨位于胫后肌腱内，胫后肌肌腱的走行没有变异；Ⅲ型足副舟骨，异常突出的副舟骨影响胫后肌腱走行，足舟骨突与鞋子反复摩擦引起局部筋膜炎、滑囊炎等，表现为炎性水肿信号。超声及核医学检查：以往超声被认为不适合骨性疾病检查，随着临床经验的积累和高频肌骨超声的发展，超声越来越多地被应用于肌骨疾病。超声检查无辐射，方便，不仅可以观察胫骨后肌腱附着点的异常、肌腱旁积液等病变特征，还可以显示主、副骨间纤维软骨关节的解剖特征。陈仕宇等报道Ⅱ型副舟骨的疼痛综合征超声诊断敏感度为91.1%，诊断37例41侧[12]，阳性患者表现为足舟骨形成假关节与足舟骨旁出现额外的强回声骨化中心，并可显示软骨层和软骨下骨骨皮质的形态改变，对周围肌腱和软组织及纤维软骨联合的浅层部分有很好的分辨率。同时，陈仕宇等认为高频超声可提供较X线更丰富的影像信息，对于该病的诊断更加精确。近年来有文献报道了核医学锝骨扫描技术也可应用于评估足副舟骨疼痛综合征，表现为足副舟骨与舟骨相对面出现放射性核素异常浓聚。副舟骨痛综合征临床表现主要为足内侧舟骨结节处疼痛、隆起及软组织肿胀，致行走不便，发病诱因多为扭伤、运动、扁平足及穿硬帮鞋的长期摩擦。X线检查可作为常规性检查及运动人群的普查，在预防和早期治疗上存在一定的临床意义，其首先可以发现副舟骨并分型，且可明确判断对舟骨、软组织及副舟骨的骨质改变、间隙改变。CT扫描于小的囊变明显优于X线平片，其可进一步了解副舟骨关节面下小的囊变、局部软组织改变、关节面硬化情况等情况。同时对于急性损伤患者骨折的鉴别及早期指导治疗方法的选择等方面CT有重要的价值。由于考虑辐射剂量因素，CT可不作为该病的常规首选。
治疗及愈后
足副舟骨疼痛综合征患者一般先保守治疗，如穿宽松舒适鞋子、理疗及药物治疗等，对保守治疗半年以上且症状顽固者则考虑手术治疗。手术的目的在于去除足副舟骨引起的症状以及恢复胫后肌腱的功能。单纯足副舟骨切除术是治疗该病的较好选择之一，也是近年来提倡的术式。此外，还有Kidner手术、内固定融合术、足副舟骨切除联合Mitek锚钉术等[13]。综上所述，可以总结出足副舟骨疼痛综合征发生于Ⅱ型副舟骨中占多数，常规影像学能满足对其诊断需要。足正斜位X线片因高性价比是首选检查方法，CT较X线更具有解剖优势，MRI具有最高的敏感性和特异性。高频超声对骨关节附属结构观察有优势，可进行多角度动态扫查，检查医师需要具备相关专业知识，主观意识强；核医学骨扫描属于功能显像，有助于病变活跃度判定。
参考文献
[1]池雷霆,李程,张东,等.单纯副舟骨切除术治疗足副舟骨疼痛综合征[J].中国骨伤,2009,22(12):933-934.
[2]张存,俞光荣.痛性足副舟骨诊断和治疗进展[J].国际骨科学杂志,2011,32(6):360-363.
[3]庄杰,吴仕龙,王国平.足副舟骨撞击综合征的临床及影像学分析[J].现代实用医学,2013,25(6):625-626.
作者：贾坤 单位：成都市金牛区人民医院
