胰腺癌手术治疗的合理选择
作者：admin 来源：未知 日期：2020-12-30 08:25人气：
兰忠民 王成锋
国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胰胃外科
摘 要：
手术是目前胰腺癌治疗的主要手段，但切除率低、疗效不佳，且手术风险高、术后恢复慢。因此，科学合理地选择手术与否以及选择何种手术方式尤为关键。对胰腺癌手术治疗的合理选择应遵循患者获益最大化为目的、基于循证医学证据、经多学科讨论制订治疗方案的模式。
关键词：
胰腺癌 手术 疗效 评估
胰腺癌是恶性程度最高的消化道肿瘤之一，其发病率和死亡率在国内外快速上升，并呈现出年轻化趋势。根据2018年WHO年报统计，全球每年有458 918例胰腺癌新发病例，432 242例胰腺癌死亡病例。2020年美国癌症协会数据显示，美国每年约57 600例患者诊断为胰腺癌，约47 050例患者死于胰腺癌。美国胰腺癌新发病例数位居男性第10位，女性第9位，在男性和女性肿瘤相关死因中均居于第4位。胰腺癌的预后极差，5年生存率仅为9%[1]。2019年中国国家癌症中心数据也显示，我国每年有9500例胰腺癌新发病例，8500例胰腺癌死亡病例，发病和死亡病例约占全球的五分之一。胰腺癌位居我国恶性肿瘤发病率的第10位，恶性肿瘤死亡率的第6位，在男性和女性相关死因中居于第6位和第7位。我国胰腺癌发病率和死亡率在城乡地区差别显著，城市地区发病率和死亡率远高于农村地区。无论城市还是农村地区，从西部地区到东部地区发病率和死亡率逐渐升高[2]。我国60岁以上患者约占70%,80～85岁为死亡的高峰期，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。
胰腺癌恶性程度主要表现为治疗效果不佳，5年生存率低，随着外科技术的进步，胰腺癌总5年生存率仍然达5%～10%，胰腺癌根治术后5年生存率为10%～20%，中位生存期约18个月。日本学者报道早期胰腺癌（肿瘤<2cm，淋巴结无转移）行胰腺癌根治术，5年生存率可达58%[3]。但胰腺癌病程隐匿，胰腺解剖结构特殊，早期发现及手术切除率较低，这也是导致其外科治疗效果较差的主要原因之一。
1 胰腺癌手术治疗的合理选择
胰腺癌手术切除率低、风险高且术后并发症发生率、死亡率高，是普外科最复杂、风险最高的手术。因此，手术治疗的合理选择尤为重要，要特别关注。
1.1 胰腺癌手术前应进行多学科讨论制订治疗方案
根据肿瘤大小、与主要毗邻血管的关系、是否有转移等，评估胰腺癌切除可能性，目前认为可切除标准主要为胰腺癌侵犯肠系膜上静脉和门静脉等重要血管<180°，且静脉轮廓规则。综合糖类抗原19-9、糖类抗原125、癌胚抗原等血清肿瘤标志物水平评估术前是否辅助化疗以提高切除率，改善治疗效果。综合宿主、团队因素，制订多学科、个体化治疗方案。
1.2 肿瘤TNM分期
TNM分期是目前最主要的分期方式，但其局限性也是显而易见的。研究发现胰腺癌从胰腺正常导管细胞到发生胰腺导管腺癌约（11.7±3.1）年、从形成癌到发生转移约（6.8±3.4）年，从发生转移到死亡约（2.7±1.2）年，说明胰腺癌有一个漫长的自然生存期[4]。基于解剖学研究发现微小胰腺癌（<1cm）、小胰腺癌（1～2cm）切除后5年生存率为100%、60%，两者5年生存率差异如此之大，原因是小胰腺癌已发生转移。现普遍应用基于解剖学、借助影像发现空间大小的TNM分期，外科可干预的T1和T2期：T1期中<1cm占1%左右、T1期中1～2cm占4%;T2期约占15%。研究发现19%的T1和T2期胰腺癌，实际上已有转移[5-6]。胰腺癌（TNM分期的早期、未发现转移的可切除者）、经各种方式干预后的平均中位生存期为15～23个月[7-8]。
基于上述研究说明现TNM分期标准比对实际情况有时会明显低估临床分期，基于TNM分期指导临床实践的治疗是有可能过度或强度不足，其疗效必然是不满意的。
1.3 宿主的情况
(1)年龄：患者年龄要关注患者的数字年龄（身份证年龄）、生理年龄、心理年龄、预期生命年龄（是否是长寿家族、家族的平均年龄和患者患病时的年龄差）。(2)重要脏器的功能状态。(3)患者和家属的意愿（依从性）。
1.4 医疗条件
医疗团队对手术、围术期处置的能力。
2 胰腺癌手术原则
手术是胰腺癌治疗的主要方式，是胰腺癌“治愈”的唯一希望，是综合治疗的基础。手术的优势包括切除肿瘤（根治性切除），解除或缓解症状，获取足够的组织标本用于诊断、评估疗效和预后、指导治疗、科学研究，术中同时采取其他治疗（术中放疗等）等。手术的劣势包括手术麻醉的风险（并发症率、死亡率相对较高），切除率低、根治性切除率低（15%～20%),80%患者于术后2年内复发，手术本身对生活质量的影响等。
2.1 胰腺癌根治术切除术
可以切除肿瘤原发病变、周围神经及淋巴结，解除胆道梗阻导致的症状和病理生理变化，对患者一般状况支持及疼痛解除有积极作用。是目前应用最广、接受度最高的手术方式，是绝大多数学者的共识。因此，对符合手术指征的胰腺癌患者均应行积极的手术治疗。
2.2 胰腺癌扩大根治术
有学者认为胰腺癌扩大根治术可以提高切除率，改善治疗效果。但多数学者主张静脉切除重建可以提高切除率尤其是根治性切除率，改善疗效；动脉切除重建和扩大淋巴结清扫不能改善长期疗效，且增加出血死亡等严重并发症风险；而且缺乏随机对照研究数据的支持。
2.3 胰腺癌手术应尽量实施根治性切除
外科切缘采用“1mm原则”，胰腺癌是否为R0切除对治疗效果有显著影响，术前依据影像学检查、肿瘤标志物等结果、经多学科讨论充分评估。
3 胰腺癌手术方式
3.1 胰十二指肠切除术
即Whipple术，是治疗胰头癌及壶腹周围癌经典术式，切除范围包括远端胃、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠、部分空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。淋巴结清扫范围：幽门上及下淋巴结（No.5、No.6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b1、No.12b2、No.12c），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a-b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（No.14a-b），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a-b）。
日本KAWARADA等[9]研究提示胰头癌联合肠系膜上静脉切除可降低短期复发率，延长中位生存时间，但5年生存率仍<10%。目前普遍观点认为标准胰十二指肠切除术+扩大区域淋巴结清扫术可以降低短期手术复发率，但不能改善长期生存率。
3.2腔镜下胰腺切除术
腹腔镜辅助胰腺切除术及全腹腔镜胰腺手术、机器人手术技术近来得到广泛应用。CROOME等[10]研究认为腔镜下胰十二指肠切除术可与传统手术取得相同的手术效果。对胰体尾癌在术中出血、术后恢复有优势，对治疗效果及胰瘘无差异。
胰腺癌肠系膜上血管、门静脉扩大切除术近年有不少学者进行探索，美国癌症联合委员会已将胰腺癌侵犯肠系膜上血管、门静脉由T4改为T3。RAVIKUMAR等[11]报道联合血管切除的胰十二指肠切除术与常规胰十二指肠切除术可提高切除率，治疗效果近似，中位生存时间约18个月。目前普遍认为肿瘤侵犯静脉<1/3可行血管壁切除修补术，>1/2行血管切除加血管吻合及置换手术。肠系膜上动脉及腹腔干置换并不能改善治疗效果且增加手术风险，应谨慎采用。
3.3 胰体尾切除术
手术范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，包括左侧Gerota筋膜。淋巴清扫范围：脾门淋巴结（No.10），脾动脉周围淋巴结（No.11），胰腺下缘淋巴结（No.18），上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔动脉干周围淋巴结（No.9）加部分肠系膜上动脉（No.14）+腹主动脉周围淋巴结（No.16）。
胰体尾癌起病较胰头癌起病更为隐匿，故分期更晚，疗效也较胰头癌差。胰体尾癌总体5年生存率仅2%～7%[12]。
3.4 胰腺癌术中放疗
适用于不可切除胰腺癌及宿主一般情况不能耐受胰十二指肠切除术患者。术中可行胰腺肿物穿刺活检，肿瘤及周围2cm放射野电子束照射等；解决病理诊断，缓解癌痛，胆道及消化道梗阻症状，控制肿瘤生长。中国医学科学院肿瘤医院王成锋团队对局部进展期胰腺癌行术中放疗近600例，结果显示平均生存时间13.6个月，95%患者疼痛缓解、60%完全缓解；而其并发症率和死亡率低。但本治疗要求高水平细胞学及放疗团队配合，术后需综合治疗配合才能取得较好的治疗效果[13-14]。
3.5 全胰腺切除术
范围包括胰腺，十二指肠及部分空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括胃窦及幽门。全胰腺切除主要用于多发良性肿瘤。基于胰腺癌细胞胰管内漂移，胰腺内转移及胰腺内丰富血供导致胰腺癌治疗效果不佳，有学者提出全胰切除术。但与常规R0切除术相比，该术式无论复发率还是远期疗效均无优势。且全胰腺切除术后内外分泌功能丧失，营养及生活质量均较差，对增加手术风险存在争议，故应谨慎采用。
4 常见并发症的处理原则
4.1 术后出血
从时间上分为急性出血（术后24h内）和延时出血（术后24h后）；从出血部位上分为腹腔出血和消化道出血。依据国际胰腺外科研究小组术后出血临床分期系统将术后出血分为A期、B期和C期。依据出血时间、量、速度等，可酌情选择非手术治疗：输血输液、止血等维持生命体征；进一步的血管造影栓塞、胃镜止血等，治疗无效者，应及时行手术治疗。
4.2 胰瘘
根据国际胰腺外科研究小组的标准，胰瘘可分为三级：A级（生化瘘）不需要特殊处理；B级及C级胰瘘的处理包括适当禁食，有效且充分引流，生长抑素应用，控制感染，营养支持，抑酸抑酶等。
4.3 胃肠道功能障碍
胃肠道功能障碍为胰腺癌术后常见并发症，胰十二指肠切除术后发生率可达20%～60%。胃肠道功能障碍治疗主要是充分胃肠减压，加强营养，调整电解质平衡紊乱。传统中医药治疗，术前术后针灸干预及快速康复治疗对预防胃肠道功能障碍，促进胃肠道功能恢复具有良好效果。
4.4 其他并发症
包括腹腔感染、胆瘘等。
5 总结
手术切除是胰腺癌治疗的主要方式之一，但疗效已处于瓶颈期，扩大切除范围及淋巴结清扫，血管切除与置换均无明显疗效，并可能导致手术风险升高。在现有治疗手段均不满意的状态下，多学科讨论指导下的综合、个体化治疗是改善胰腺癌疗效的主要途径之一。
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