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重症新型冠状病毒肺炎患者的临床护理思维模式

作者:admin 来源:未知 日期:2020-12-30 08:28人气:
  李奇 周翔 孙建华 焦静 李尊柱 罗红波 孙红
  
  中国医学科学院北京协和医院重症医学科
  
  摘    要:
  
  做好重症新型冠状病毒肺炎患者的密切监测和整体护理,发挥医疗与护理的协同作用,是进一步提高新型冠状病毒肺炎治愈率并降低其死亡率的有效路径。加强护理队伍临床思维的培养,有助于新型冠状病毒肺炎危重症患者的治疗、呼吸康复等临床工作的开展。本文介绍了重症新型冠状病毒肺炎患者护理工作中4个方面(早期识别、连续与动态观察病情变化、实施精细化管理、体现人文关怀)的临床思维培养模式,以期为重症新型冠状病毒肺炎患者的临床护理工作提供参考。
  
  关键词:
  
  新型冠状病毒肺炎 重症监护 临床思维 护理
  
  新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)患者病情危重且变化迅速,常常合并多器官功能衰竭和多种并发症,治疗手段复杂,对护理人员的专业技能、临床思维能力要求相对较高。重症护理是在护理学、重症医学理论框架的指导下,针对重症患者,以解决危及患者生命的临床问题、改善器官功能及预后、促使患者身心健康恢复、提升患者生存质量为特点的护理学科[1]。重症护理具有其特殊性和专业性,在一定程度上有别于其他专科护理,护士在遵循临床护理思维方式的同时,需运用理论、智力和经验对重症患者存在的或潜在的护理问题进行综合分析、判断,做出正确的护理决策,及时评价、反馈干预效果[2-3]。本文介绍了重症新型冠状病毒肺炎患者护理工作中4个方面(早期识别、连续与动态观察病情变化、实施精细化管理、体现人文关怀)的临床思维培养模式,以期为重症新冠肺炎的临床护理思维的培养提供借鉴。
  
  1 基于改良英国国家早期预警评分早期识别重症患者
  
  在新冠肺炎患者疾病恶化早期,采用英国国家早期预警评分(national early warning score,NEWS)进行评估有助于早期发现潜在的重症患者并提供积极的干预措施。早期预警评分这一概念是由Morgan于1997年首先提出的,是以监测心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识等生理指标为核心的病情评估工具,可用于快速识别重症及潜在的重症患者。英国皇家医师学院2012年制订的NEWS在早期预警评分的基础上增加“是否吸氧”和“血氧饱和度”评估。NEWS所纳入的生理指标在患者床旁即可快速获得,可迅速进行早期的病情评估。新冠肺炎患者大多出现呼吸系统损害,重症患者多在发病1周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征。呼吸功能的评估对重症新冠肺炎的识别具有重要意义。NEWS评分每个条目赋值2分,共计20分;分为0~4分、5~6分及7~20分3个组,可提示患者的病情危重程度。NEWS评分在预测患者24h内心搏骤停发生率、ICU入住率及死亡率等方面具有重要作用[4]。连续监测患者各时间点的NEWS评分,可得到患者对临床治疗反应的变化趋势,从而获得病情可能发生恶化的早期预警,有助于及早进行临床治疗和护理升级[5]。因此,作为评估患者病情变化的工具,以护士监测为主导的NEWS评分可识别重症及潜在重症的患者[6]。
  
  2 连续与动态观察病情变化的临床思维
  
  由于重症新冠肺炎患者的病情进展通常较为迅速,对治疗效果需要进行及时评估。连续与动态观察病情变化的临床思维应贯穿于临床护理工作的始终,也是保证患者安全的基本临床思维。连续是指保证全面、及时地获取临床信息,动态是指通过对信息的分析采取主动干预的过程[7]。根据《重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见》[8],高流量吸氧和无创通气的患者应严密观察氧疗的效果,密切监测患者一般情况、生命体征、呼吸状态,特别是氧合指数的变化。对于无创通气治疗1~2h病情无改善或不能耐受的患者,应及时行气管插管进行有创机械通气,并使用肺保护性通气策略、俯卧位治疗。无创通气治疗评估可通过HACOR量表进行预测,HACOR量表包括心率、酸中毒、意识、氧合和呼吸频率等5个变量。HACOR评分≤5分的患者无创通气治疗失败率为18.4%,住院病死率为21.6%;HACOR评分>5分的患者无创通气治疗失败率为87.1%,住院病死率为65.2%[9]。连续监测患者呼吸参数有助于动态调整氧疗、胸部物理治疗策略,减少治疗再损伤等并发症的发生[10]。新冠肺炎患者病情是不断发展变化的,需要反复调整干预措施,ICU护士的临床思维也不是一次完成的,而是反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。
  
  3 精细化管理的临床思维
  
  随着对新冠肺炎疫情认识的逐步加深,患者救治工作正规化、护理精细化管理已成为临床护理实践的重要发展方向。精细化管理通过运用程序化、标准化、数据化和信息化的手段,实现组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行。应用ICU核查单是实现精细化管理的方法之一,有助于核实工作的落实情况,从而减少或避免临床诊治工作中的失误和遗忘。DUBOSE等[11]的研究结果显示,应用创伤ICU核查单3个月后,呼吸机相关性肺炎治疗的依从性较应用前有所提高,且降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。应针对新冠肺炎病毒侵袭下呼吸道形成痰栓造成呼吸阻塞的特点,制订肺部护理督察表;针对患者院内感染问题,制订院内感染核查表;针对患者转运及外出检查的需求,制订转入及转出重症监护病房时护理标准操作流程。核查单的制订应以解决问题为导向,建立在循证医学知识的基础上,符合医院、科室特色,注重临床细节和实施效果。核查单的应用体现了医疗护理精细化管理的临床思维,在保障重症新冠肺炎患者医疗安全方面具有明显的优势。
  
  4 人文关怀的临床思维
  
  新冠肺炎患者在经历自身、亲属、朋友患病后,心理已经处于极度焦虑、紧张的状态,加之ICU的特殊环境及治疗措施的干预,使患者缺乏与家属和医护的良好沟通,最终可能导致患者出现定向力障碍或精神障碍,甚至可能需要紧急进行心理危机干预[8,12]。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》中明确提出“加强护理人文关怀教育和职业素质培训,全面提高护士人文关怀能力”。人文关怀已逐步以新的高度融入到护理实践中,成为衡量护理服务水平的重要标志。ICU护士应具备人文关怀的临床思维,加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系。重症新冠肺炎患者的护理更应深化“以病人为中心”的服务理念,推进优质护理服务,加强人文关怀[13]。例如改善ICU环境,保证环境安静、洁净;实现昼夜分明,减少患者睡眠剥夺;减少患者疼痛,提升患者的舒适感、满意度;早期识别谵妄高危因素,积极推行谵妄集束化策略[14];减少患者约束,保护患者隐私;尊重患者信仰,选择合适的临终关怀。
  
  5 结论
  
  救治重症新冠肺炎患者应充分发挥重症专业救治力量的作用,提高临床治疗的精准性、有效性,努力降低死亡率,护理工作人员应将早期识别、连续与动态观察病情变化、实施精细化管理、体现人文关怀的临床思维模式贯穿整个护理过程,为患者提供最全面的监护和反馈。
  
  参考文献
  
  [1]孙红,郭海凌,孙建华.重症专科护士的培养:规范与发展[J].中华现代护理杂志, 2018, 24(28):3349-3352.
  
  [2]何怀武,刘大为,隆云.重症医学的十种临床思维[J].中华医学杂志, 2018, 98(15):1121-1124.
  
  [3]刘逸文,刘天贶,田永明.援鄂重症专科护士在新型冠状病毒感染肺炎救治工作中的作用[J/CD].中华重症医学电子杂志,2020, 6(2):236-240.
  
  [4]吴婷婷,李红.院内心搏骤停早期预警评分系统的研究进展[J].中华护理杂志, 2016, 51(9):1118-1123.
  
  [5] TOGNOLA G, CHU Y, IYAWA G E, et al. A real-time early warning system for monitoring inpatient mortality risk:Prospective study using electronic medical record data[J]. J Med Internet Res,2019, 21(7):e13719.
  
  [6] WOOD C, CHABOYER W, CARR P. How do nurses use early warning scoring systems to detect and act on patient deterioration to ensure patient safety? A scoping review[J]. Int J Nurs Stud,2019, 94:166-178.
  
  [7]刘大为,王小亭,张宏民,等.重症血流动力学治疗——北京共识[J].中华内科杂志, 2015, 54(3):248-271.
  
  [8]中华医学会重症医学分会,中国医师协会重症医学医师分会,中国病理生理学会危重病医学专业委员会.重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见[J/CD].中华重症医学电子杂志, 2020,6(1):1-11.
  
  [9] DUAN J, HAN X, BAI L, et al. Assessment of heart rate, acidosis,consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients[J]. Intens Care Med, 2017, 43(2):192-199.
  
  [10]李文哲,崔建,于湘友.重症监护:有的放矢,过犹不及[J/CD].中华重症医学电子杂志, 2019, 5(4):297-301.
  
  [11] DUBOSE J J, KENJI I, ANTHONY S, et al. Measurable outcomes of quality improvement in the trauma intensive care unit:the impact of a daily quality rounding checklist[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2008, 64(1):22-27.
  
  [12]杜欣欣,于朝霞,马龙,等.疫情中的重症医学[J/CD].中华重症医学电子杂志, 2020, 6:E32.
  
  [13]吴欣娟.人文关怀:护理发展新篇章[J].护理管理杂志, 2018,18(5):305-307.
  
  [14]汤铂,王小亭,陈文劲,等.重症患者谵妄管理专家共识[J].中华内科杂志, 2019, 58(2):108-118.

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