颅内原发性淋巴瘤的CT、MRI表现并MRS分析
作者：admin 来源：未知 日期：2021-03-09 08:39人气：
摘 要：
目的 分析颅内原发性淋巴瘤CT、MRI及磁共振波谱成像(MRS)表现,探讨其影像诊断要点。方法 回顾性分析经病理及免疫组织化学证实的20例颅内原发性淋巴瘤的临床及影像学资料。20例均行MR平扫、扩散加权成像(DWI)及增强扫描,其中8例行MRS分析。结果 20例均为弥漫性大B细胞淋巴瘤,临床首发症状以头痛、一侧肢体活动障碍为主。20例中,单发14例(70%),多发6例(30%),男女比例1∶1;CT平扫多表现为均匀等密度肿块;MR扫描共检出病灶35个,其中25个位于幕上,8个位于幕下,1个位于右侧大脑脚,1个位于左侧顶骨;MR平扫信号多与脑皮质相似,所有病灶在DWI序列上均呈扩散受限表现,增强扫描以明显均匀强化为主;8例行MRS分析,其中6例(75%)N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰轻度降低,4例(50%)出现自由脂(Lip)峰。结论 MR平扫、DWI及增强扫描结合MRS分析能够诊断绝大多数典型颅内原发性淋巴瘤,为临床治疗方案的制定提供重要参考。
关键词：
脑 淋巴瘤 体层摄影术,X线计算机 磁共振成像 磁共振波谱
Manifestations of the CT,MRI and MRS Analysis of Primary Intracranial Lymphoma
OUYANG Zhiqiang LI Qian WANG Cong
Department of Medical Imaging,First Affiliated Hospital of Kunming Medical Universtry;
Abstract：
Objective Analyzed the CT, MRI and MRS manifestations of primary intracranial lymphoma,and to study the key points of early imaging diagnosis. Methods We conducted retrospective analysis for the clinical and imaging data of20 patients with primary intracranial lymphoma,which has been confirmed by pathology and immunohistochemistry(All of the patients underwent MR plain scan,DWI and enhanced scan. Eight of them underwent MRS analysis as well). Results All of the patients were diagnosed with diffuse large B-cell lymphoma,with the main first clinical symptoms of headache and hemiplegia. Among the 20 cases,sex ratio was 1: 1,14 cases were simple(70%),6 cases were multiple(30%). Primary intracranial lymphoma mainly showed uniform density on CT plain scan. Thirty-five lesions were detected during MR scan, of which 25 lesions were located in supratentorial compartment,8 lesions werelocated in infratentorial compartment,1 was found in the right cerebral peduncle,and 1 was found in the left parietal bone. The signals of MR plain scan were mostly similar to the cerebral cortex. All lesions showed diffusion restriction pattern on DWI sequence,while enhanced scanning mainly revealed significant and uniform enhancement. Eight cases underwent MRS Analysis,among which 6 cases(75%) had a slight decrease in NAA peak,and 4 cases(50%) had a Lip peak. Conclusion MR plain scan,DWI and enhanced scan,combined with MRS analysis can be applied to diagnose most typical primary intracranial lymphomas and provide important evidences for the non-surgical clinical treatment options.
Keyword：
Brain; Lymphoma; Tomography,X-ray computed; Magnetic resonance imaging; Magnetic resonance spectrum;
颅内原发性淋巴瘤是指在疾病自然病程中仅侵犯中枢神经系统(脑实质、软脑膜、眼或脊髓)的淋巴瘤[1];自2000年以来,发病率逐年上升,目前约占所有颅内原发性恶性肿瘤的3%～4%[2]。颅内原发性淋巴瘤一经确诊,首选的治疗方法是使用大剂量甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)进行化疗,现阶段的治疗方案还包含了自体干细胞移植和免疫疗法[3,4],而手术切除只适合作为获取活组织进行病检以及缓解急性颅内压升高从而配合后期放、化疗的一种辅佐性诊疗手段。因此,颅内原发性淋巴瘤的早期确诊对治疗方案的制定有着极其重要的意义。本研究回顾性分析20例经病理及免疫组织化学证实的颅内原发性淋巴瘤的CT、MRI及磁共振波谱成像(MRS)表现,旨在深入探讨颅内原发性淋巴瘤影像诊断以及鉴别诊断之要点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
搜集本院2016年1月至2020年1月具有完整影像学资料的颅内原发性淋巴瘤20例。男女各10例,年龄28～69岁,平均(55.35±11.3)岁。临床首发症状:头痛、一侧肢体活动障碍16例(80%),视物模糊2例,言语不清1例,头部包块就诊1例。病程1周～2年。所有病例均行切除术治疗并获得术后病理及免疫组织化学结果,临床排除其他系统淋巴瘤颅内转移可能。
1.2 设备仪器与方法
CT检查:采用Siemens 128排、GE 128排螺旋CT机,管电压120 kV,管电流150 mA,层厚5 mm,层距5 mm,增强扫描运用高压注射器经肘静脉注入碘海醇对比剂,流率2.5 ml/s,剂量1.5 ml/kg体重。
MR检查:采用Philips Achieva 3.0 T、1.5 T超导型磁共振扫描仪,配合正交16通道及8通道相控阵线圈,平扫行轴位T1WI、T2WI、T2液体衰减反转恢复(FLAIR)及扩散加权成像(DWI)扫描,均采用快速自旋回波序列(TSE);T1WI TR 550 ms,TE 8.1 ms,T2WI TR 6896 ms,TE 70 ms,DWI TR 2000 ms,TE 71ms,b=1000 s/mm2;层厚6 mm,层间距1 mm,视野(FOV)240 mm×240 mm,激励次数(NEX)1。增强扫描运用高压注射器经肘静脉注入钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)对比剂,流率2.0 ml/s,剂量0.2 mmol/kg体重,注射完成后加推15～20 ml生理盐水,行轴、冠、矢状位T1WI及轴位T2FLAIR扫描。
MRS分析:MRS数据采集均于Philips Achieva 3.0 T超导型磁共振扫描仪上完成,扫描完成后直接利用操作台自带的MRS分析软件进行单体素或多体素波谱分析:选定T2WI图像作为基础,将感兴趣区(region of interest,ROI)放置于病灶实性部分,再选取对侧大脑半球相对称的正常脑组织区域放置ROI作为对照,进而测定两处ROI的N-乙酰天门冬氨酸(NAA)/肌酸(Cr)、胆碱化合物(Cho)/Cr及NAA/Cho比值。放置ROI时尽量避免肿瘤坏死囊变、出血以及脑室、脑沟、脑裂、颅底等区域。
1.3 统计学分析
使用SPSS 24.0软件进行统计分析,NAA/Cr、Cho/Cr及Cho/NAA比值作为计量资料使用均数±标准差(x¯±s)表示,因数据不服从正态分布,组间比较使用Wilcoxon秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病变部位
20例患者中,单发14例(70%),多发6例(30%);总共35个病灶,其中19个位于灰、白质交界区:额叶14个,顶叶2个,枕叶3个;6个位于大脑深面:胼胝体压部2个,右侧颞叶及岛叶(图1)、右侧基底节区及双侧海马区各1个(图2);8个位于幕下(图2A);1个位于右侧大脑脚;1个位于左侧顶骨(图3A、B)。
2.2 病变形态及大小
35个病灶中,26个呈类圆形、团块状,9个形态不规则,7个伴有浅分叶。肿瘤最大截面大小(左右径×前后径×上下径)6.9 cm×5.3 cm×5.8 cm,平均2.9 cm×3.2 cm×2.9 cm。
2.3 CT表现
11例患者行CT平扫,共检出病灶24个,其中12个为等密度,稍低密度及稍高密度各6个,平均CT值(40.1±6.08)HU;6例行CT增强扫描,发现病灶10个,其中4个呈明显强化,6个呈轻、中度强化。1例病灶位于左侧顶骨,呈团块状等密度,边界清晰,CT骨窗可见周围颅骨受侵形成“浮冰征”(图3A)、“骨皮质开窗征”[5](图3B),增强后病变呈明显均匀强化,周围脑实质未受侵。
2.4 MRI表现
20例患者均行MR平扫、DWI及增强扫描,有14例诊断为中枢神经系统淋巴瘤,诊断准确率70%,定性准确率95%,1例误诊为炎性病变。MR平扫35个病灶中,26个呈稍长/等T1、稍长T2信号,所有病灶在DWI上均呈扩散受限表现(图1C,4),1个病灶内部存在陈旧性出血灶,在磁敏感加权成像(SWI)上可见不规则低信号;增强扫描35个病灶均呈明显强化,可见“开环征”(图1E)、“尖角征”(图2A,表1)。以T2WI联合增强扫描图像为基础,根据王骅等[6]的研究报道,将颅内原发性淋巴瘤瘤周水肿程度分为四个等级:0级,无水肿,Ⅰ级,轻度水肿(瘤周水肿与肿瘤平均直径之比<1),Ⅱ级,中度水肿(瘤周水肿与肿瘤平均直径之比1～2),Ⅲ级,重度水肿(瘤周水肿与肿瘤平均直径之比>2),本组病例瘤周水肿程度分级情况:0级10个,Ⅰ级9个,Ⅱ级14个,Ⅲ级2个。
2.5 MRS分析
病灶组ROI测得NAA/Cr(1.02±0.48)略低于对照组ROI所测得的NAA/Cr(1.7±0.37),差异有统计学意义(P=0.01);此外病灶组ROI测得Cho/Cr(6.46±7.93)、Cho/NAA(13.15±22.5)均明显高于对照组ROI测得的Cho/Cr(1.08±0.4)、Cho/NAA(0.61±0.27),差异均有统计学意义(P=0.003、0.001)。分析可知,颅内原发性淋巴瘤病灶实性部分NAA峰较正常脑实质略微下降,而Cho峰明显升高(图2B、C,4F),8例MRS分析中有4例出现自由脂(Lip)峰(图4F)。
2.6 病理及免疫组织化学
20例患者均行颅内占位切除术,术后病理及免疫组织化学诊断结果均为弥漫性大B细胞淋巴瘤。B淋巴细胞标记表达情况:20例(100%)CD20(+),14例(70%)CD79α(+),5例(25%)CD19(+)。所有病例核抗原指数Ki-67>50%,最高90%。
表1 20例颅内原发性淋巴瘤MRI表现
3 讨论
在既往大多数文献报道中,颅内原发性淋巴瘤专指原发性中枢神经系统淋巴瘤,而梁肖欢等[7]的研究则将颅骨原发性淋巴瘤也归类于颅内原发性淋巴瘤。颅骨原发性淋巴瘤临床较为罕见,根据发病部位和发病年龄的差异可将其分为两型:Ⅰ型,颅盖骨型好发于成人;Ⅱ型,颅底骨型好发于青少年,本组包含1例Ⅰ型颅骨原发性淋巴瘤,已作为特殊病例进行报道。颅内原发性淋巴瘤发病率约0.47/10万每年,属于WHOⅥ级,男性患者略多于女性[8,9],本组20例患者中有13例(65%)为2018年1月以来新发病例。此外,颅内原发性淋巴瘤在不同人群中有着不同的好发年龄,免疫功能不全者(包括艾滋病、先天性免疫缺陷、自身免疫性疾病及长期使用免疫抑制药物者)好发年龄为25～35岁,中位年龄32岁,故临床中确诊为颅内原发性淋巴瘤的年轻患者常需排外HIV感染;颅内原发性淋巴瘤在免疫功能正常的人群中的好发年龄为40～60岁,中位年龄55岁[10]。本组所有患者免疫功能均正常,发病年龄28～69岁,中位发病年龄55岁,临床首发症状以头痛、一侧肢体活动受限为主,与文献报道相符。
病理及免疫组织化学,95%颅内原发性淋巴瘤的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤(高度恶性)[11],T细胞淋巴瘤、NK细胞淋巴瘤及低度恶性B细胞淋巴瘤则较为少见,本组病例经切除术后病理结果证实均为弥漫性大B细胞淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤肿瘤组织HE染色镜下可见大小一致,细胞核大、胞质较少,在血管周围聚集,呈“袖套样”分布的淋巴瘤细胞;免疫组织化学分析可见多种B淋巴细胞标记表达,如CD20、CD19及CD79α等,其中CD20标记敏感度最高,CD79α次之[12]。
CT表现:颅内原发性淋巴瘤在CT平扫上多呈边界清楚的等密度肿块,肿瘤内部坏死囊变、钙化少见,注射碘对比剂增强扫描多呈均质强化,少数患者特别是免疫功能不全者肿瘤内部可出现坏死囊变,增强后相应部位表现为无强化区,而作为肿瘤实性部分的囊壁依然呈均匀强化,且厚薄较一致。
MRI表现:颅内原发性淋巴瘤瘤周水肿程度常不及高级别胶质瘤严重,本组35个病灶中仅2个病灶瘤周水肿严重程度达到重度,其余病灶以轻、中度为主。MR平扫信号强度与脑皮质相近,多呈稍长/等T1、稍长T2信号[13];DWI上因淋巴瘤细胞小而密集,细胞外间隙相对较小,肿瘤内部水分子扩散运动常常受限,故多呈高信号表现,在相对应的表观扩散系数(ADC)图上呈低信号,ADC值定量分析可用于患者疗效及预后评价[14,15];颅内原发性淋巴瘤出血少见,SWI序列能较好地检出少数淋巴瘤内部细微的出血灶;注射钆对比剂增强扫描大部分病灶呈明显均匀强化,可形成“开环征”、“尖角征”、“蝶翼征”等特征性表现[16]。值得注意的是,Horger等[17]的研究还提到一类较为罕见的颅内原发性淋巴瘤——原发性柔脑膜淋巴瘤,其强化特征与弥漫性脑膜脑炎相似,表现为柔脑膜广泛强化并伴有蛛网膜下腔内散在异常强化灶。
MRS分析:是以化学位移现象为原理,无创性地测定脑组织或脑肿瘤中的多种代谢物,这些代谢物包括包括反映神经元活性的NAA、反映细胞膜合成的Cho、反映脑组织能量代谢的Cr、反映组织无氧代谢的乳酸(lactic acid,Lac)以及组织坏死标记物Lip,它们能为脑肿瘤的鉴别诊断提供重要信息。选取颅内原发性淋巴瘤实性部分放置ROI进行MRS分析,常可观察到NAA峰的降低,但与高级别胶质瘤明显降低的NAA峰相比,淋巴瘤NAA峰降低程度常较轻,本组8例MRS分析中仅有2例(25%)NAA峰明显降低,其余6例(75%)均为轻度降低;另外,Lip峰的出现是颅内原发性淋巴瘤MRS分析较为特征性的表现,本组有4例(50%)出现Lip峰,而在许士明等[18]关于颅内原发性淋巴瘤的病例报道中,Lip峰的检出率甚至高达100%;Cho峰在颅内原发性淋巴瘤MRS分析中常明显升高,但其作为与其他脑内肿瘤鉴别的价值不大。
图1 A～E男，60岁，右侧颞、岛叶弥漫性大B细胞淋巴瘤。
图1 A～E男，60岁，右侧颞、岛叶弥漫性大B细胞淋巴瘤。
图2 A～C男，28岁，颅内多发弥漫性大B细胞淋巴瘤。A
图3 A、B女，55岁，左侧顶骨弥漫性大B细胞淋巴瘤。
图4 A～F女，50岁，右侧半卵圆中心弥漫性大B细胞淋巴瘤。
图4 A～F女，50岁，右侧半卵圆中心弥漫性大B细胞淋巴瘤。
鉴别诊断:(1)脑转移瘤,虽好发年龄与颅内原发性淋巴瘤有一定的重叠,但转移瘤具有原发灶,且主要分布于皮层及皮层下较为表浅的区域,增强扫描多呈环形强化;(2)髓母细胞瘤,好发于15岁以下的儿童,MR平扫以稍长/等T1、稍长T2信号为主,病灶在DWI上亦呈扩散受限表现,故仅通过MR平扫及DWI序列鉴别位于小脑半球的颅内原发性淋巴瘤和髓母细胞瘤通常具有一定的困难,然而,MR增强扫描髓母细胞瘤常呈不均匀强化,而淋巴瘤则多表现为明显均匀强化,结合好发年龄有助于两者鉴别;(3)胶质瘤,作为最常见的脑内肿瘤,其影像表现多种多样,部分胶质瘤在影像学上很难与颅内原发性淋巴瘤相鉴别,但多数胶质瘤在DWI上信号要略低于淋巴瘤,且肿瘤内部容易发生坏死囊变、出血,特别是高级别胶质瘤,MR平扫信号多混杂不均,瘤周水肿多见且较严重,增强扫描以明显不均匀强化为主,可见“花环征”、“壁结节”等特征性表现,若进一步行MRS分析,高级别胶质瘤中NAA峰常显著下降,Lip峰的出现率也明显低于颅内原发性淋巴瘤,且只在病灶坏死囊变区才可检出,而淋巴瘤Lip峰的出现则位于肿瘤实性部分[19]。
综上所述,颅内原发性淋巴瘤坏死囊变、出血及钙化少见,瘤周水肿相对较轻,CT及MR平扫常呈均质表现,DWI上常为扩散受限表现,MR增强扫描以明显均匀强化为主,MRS分析中NAA峰轻度减低、Cho峰明显升高以及Lip峰的出现对进一步确诊颅内原发性淋巴瘤有重要意义。影像学检查已能确诊绝大多数具有典型表现的颅内原发性淋巴瘤,可为临床治疗方案的制定提供重要参考。
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