不同尿蛋白检测方法在lgA肾病患者的相关性和一致性分析
作者：mac 来源：赛文期刊网 日期：2021-06-08 10:08人气：
摘 要：目的 分析IgA肾病(immunoglobulin A nephropathy, IgAN)患者的24 h尿蛋白定量、随机尿微量白蛋白/肌酐比值和晨尿蛋白半定量水平，评价3种尿蛋白检测方法的相关性和一致性。方法 IgAN患者84例，留取患者随机尿，检测随机尿微量白蛋白和尿肌酐，记录患者晨尿蛋白半定量和24 h尿蛋白定量结果。采用Pearson和Spearman相关性分析不同尿蛋白检测方法的相关性，采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)评价不同尿蛋白检测方法的一致性。根据肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)水平分为训练集组[eGFR<90 mL/(min·1.73m2)]49例和验证集组[eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]35例，比较2组临床资料；采用训练集组数据绘制ROC曲线，确定反映24 h尿蛋白定量≥1 g/d的随机尿微量白蛋白/肌酐比值的界值，计算界值判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度和特异度；采用验证集组数据进行内部验证。结果 IgAN患者随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量呈正相关(r=0.718,P<0.001),具有较好一致性(ICC=0.356,P<0.001);晨尿蛋白半定量与24 h尿蛋白定量呈正相关(r=0.719,P<0.001),一致性较差(ICC=0.051,P=0.185)。随机尿微量白蛋白/肌酐比值为314.62 mg/g时，判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的AUC为0.863(95%CI:0.778～0.947,P<0.001)。以其近似值300 mg/g为界值，随机尿微量白蛋白/肌酐≥300 mg/g时判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度为100.0%,特异度为78.6%。以验证集组数据进行内部验证，随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g时，判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度为82.4%,特异度为77.8%。结论 IgAN患者24 h尿蛋白定量与随机尿微量白蛋白/肌酐比值和晨尿蛋白半定量均呈正相关，其中随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量水平一致性较好；无论患者肾功能是否受损，随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g可一定程度提示IgAN患者24 h尿蛋白定量水平≥1 g/d。
关键词: IgA肾病;随机尿微量白蛋白/肌酐比值;晨尿蛋白半定量; 24 h尿蛋白定量;
Correlation and consistency of different urinary protein detection methods in
patients with immunoglobulin A nephropathy
CUI Shao-yuan DUAN Shu-wei ZHANG Yan
WANG Peng ZHU Han-yu CAI Guang-yan
CHEN Xiang-mei
Department of Nephrology, the First Medical Center, Chinese PL A General Hospital, State Key
Laboratory of Kidney Diseases, National Clinical Research Center for Kidney Diseases
Abstract：Objective To analyze the levels of 24-h urinary protein quantification, random urinary microalbumin/creatinine and semi-quantification of morning urinary protein in patients with immunoglobulin A nephropathy(IgAN) and to evaluate their correlation and consistency. Methods Eighty-four patients with IgAN were enrolled. The urinary albumin and creatinine were detected in randomly collected urine, and semi-quantification of morning urinary protein and 24-h urinary protein quantification were recorded. Pearson correlation coefficient and Spearman correlation coefficient were used to analyze the correlation, and intraclass correlation coefficient(ICC) was used to evaluate the consistency in different methods of urinary protein detection. According to estimated glomerular filtration rate(eGFR), 84 patients were divided into 49 patients with eGFR of <90 mL/(min·1.73 m2)(training set) and 35 patients with eGFR of ≥90 mL/(min·1.73 m2)(validation set). The clinical data were compared between two groups. ROC curve was drawn by using the training set to determine the threshold value of random urinary microalbumin/creatinine reflecting 24-h urinary protein quantification ≥1 g/d. The sensitivity and specificity of 24-h urinary protein quantification ≥1 g/d were determined by calculating the threshold value. Validation set data were used for internal validation. Results There was a positive correlation between the random urinary microalbumin/creatinine and 24-h urinary protein quantification(r=0.718, P<0.001), and a good consistency(ICC=0.356, P<0.001), while there was a positive correlation between semi-quantification of morning urinary protein and 24-h urinary protein quantification(r=0.719,P<0.001),but a poor consistency(ICC=0.051,P=0.185).When the random urinary microalbumin/creatinine was 314.62 mg/g,the AUCfor determination of 24-h urinary protein quantification≥1 g/d was0.863(95%CI:0.778-0.947,P<0.001).When the threshold value of random urinary microalbumin/creatinine was≥300 mg/g,the sensitivity and specificity for determination of 24-h urinary protein quantification ≥1 g/d were 100.0%and 78.6%.The internal validation showed when the random urinary microalbumin/creatinine was ≥300 mg/g,the sensitivity and specificity for determination of 24-h urinary protein quantification ≥1 g/d were 82.4% and 77.8%.Conclusion Both 24-h urinary protein quantification and random urinary microalbumin/creatinine are positively correlated with semi-quantification of morning urinary protein in IgAN patients, but only the random urinary microalbumin/creatinine is well consistent with 24-h urinary protein quantification. The random urinary microalbumin/creatinine of≥300 mg/g may indicate 24-h urinary protein quantification ≥1 g/d in a certain degree no matter whether the kidney function is impaired.
Keyword：immunoglobulin A nephropathy; random urinary microalbumin/creatinine; semi-quantification of morning urinary protein; 24-h urinary protein quantification;
IgA肾病(immunoglobulin A nephropathy, IgAN)是常见的原发性肾小球疾病，也是终末期肾病的主要病因[1,2]。IgAN患者24 h尿蛋白定量≥1 g/d是进展至终末期肾病的独立危险因素，且肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)下降速度与蛋白尿水平相关，eGFR降低和24 h尿蛋白定量增高是发生肾间质纤维化的独立危险因素[3,4]。24 h尿蛋白定量和肾功能均是IgAN临床重要的病情监测指标，24 h尿蛋白定量<1 g/d可作为IgAN的治疗目标之一[5]。但24 h尿蛋白定量检测需留取24 h全部尿液，并准确记量，其采集、保存及处理中干扰因素较多，研究[6]发现，采用尿微量白蛋白/肌酐、尿蛋白/肌酐等方法进行尿蛋白半定量检测，其结果与24 h尿蛋白定量高度相关，与肾脏发生节段性肾小球硬化和/或球囊粘连、毛细血管外增生性病变均呈正相关。随着检测技术的发展与进步，随机尿微量白蛋白/肌酐检测已可实现定量检测。本研究评价不同尿蛋白检测方法在IgAN的相关性和一致性，探讨评价24 h尿蛋白定量≥1 g/d的简便方法，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2019年3—5月解放军总医院诊治的原发性IgAN患者84例，男48例，女36例；年龄(40.1±13.2)岁；肌酐90.0(77.2,134.8)μmol/L;eGFR(81.1±32.2)mL/(min·1.73 m2);CKD分期1期35例，2期26例，3a期5例，3b期14例，4期4例。入选标准：(1)原发性IgAN诊断均经肾穿刺活检组织病理检查确诊；(2)年龄14～65岁，性别不限。排除标准：(1)继发性IgAN,如过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、肝硬化相关性肾病等者；(2)合并系统疾病如糖尿病、甲状腺功能紊乱、免疫性疾病、肿瘤等者；(3)合并其他肾脏疾病如膜性肾病等者；(4)终末期肾病或行肾脏替代治疗者；(5)伴急、慢性泌尿系感染者；(6)重复就诊的患者。本研究经中国人民解放军总医院伦理委员会审核通过(伦理批准文号：S2018-206-1),患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 临床资料及指标采集
记录患者性别、年龄、血肌酐水平，根据CKD-EPI公式[7]估算eGFR,留取晨尿和24 h尿液分别行尿常规检查和尿蛋白定量检测，记录尿比重、晨尿蛋白半定量、晨尿沉渣红细胞、白细胞计数、24 h尿蛋白定量等指标。根据尿沉渣中高倍镜下平均细胞计数评价尿红细胞和尿白细胞，无镜下血尿定义为尿沉渣镜检无红细胞或红细胞计数≤3个/高倍视野，每视野红细胞取极大值50个/高倍视野。
1.2.2 随机尿微量白蛋白/肌酐定量检测
留取患者随机尿标本，以400×g离心5 min, 取上清，应用全自动特定蛋白分析仪(西班牙Biosystems S.A.公司BA400型号)进行随机尿微量白蛋白、尿肌酐定量检测，计算随机尿微量白蛋白/肌酐比值。正常参考值为0～30 mg/g。
1.2.3 确定并验证反映24
h尿蛋白定量≥1 g/d的随机尿微量白蛋白/肌酐比值的界值 84例患者根据eGFR水平分为训练集组[eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)]49例和验证集组[eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]35例。比较2组患者临床资料。以24 h尿蛋白定量检测为金标准，采用训练集组数据确定反映24 h尿蛋白定量≥1 g/d的随机尿微量白蛋白/肌酐比值的界值，采用验证集组数据进行内部验证。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，2组比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]表示，比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；不同尿蛋白检测方法的相关性采用Pearson或Spearman相关性分析；不同尿蛋白检测方法的一致性采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)评价；采用训练集组数据绘制ROC曲线，确定反映24 h尿蛋白定量≥1 g/d的随机尿微量白蛋白/肌酐比值的界值，判断界值判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的准确性，并采用验证集组数据进行内部验证；检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 IgAN患者尿液检测结果
84例IgAN患者24 h尿蛋白定量为857.9(426.1,1 625.5)mg/d, 晨尿比重为1.015±0.011,晨尿红细胞计数为3(0,10)个/高倍视野，晨尿白细胞计数0个/高倍视野，晨尿蛋白半定量1 000(300,2 000)mg/L,随机尿白蛋白为409.3(181.8,951.0)mg/L,随机尿肌酐(11 787.6±7 182.5)μmol/L,随机尿微量白蛋白/肌酐比值421.4(169.7,852.7)mg/g。
2.2 不同尿蛋白检测方法的相关性及一致性
Pearson相关性分析结果显示，随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量呈正相关(r=0.718,P<0.001);Spearman相关性分析显示，晨尿蛋白半定量与24 h尿蛋白定量呈正相关(r=0.719,P<0.001)。组内相关系数分析结果显示，随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量具有较好一致性(ICC=0.356,P<0.001),晨尿蛋白半定量与24 h尿蛋白定量一致性较差(ICC=0.051,P=0.185)。
2.3 训练集组和验证集组患者临床特征比较
验证集组eGFR、晨尿比重高于训练集组(P<0.05),年龄、肌酐低于训练集组(P<0.05),性别比例、24 h尿蛋白定量、晨尿红细胞计数、晨尿白细胞计数、晨尿蛋白半定量、随机尿白蛋白水平、随机尿肌酐水平、随机尿白蛋白/肌酐比值与训练集组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 训练集组和验证集组患者临床特征比较
2.4 反映24h尿蛋白定量≥1 g/d的随机尿微量白蛋白/肌酐比值的界值
以训练集组数据24 h尿蛋白定量≥1 g/d为状态变量，随机尿微量白蛋白/肌酐比值为检验变量，绘制ROC曲线，以患者24 h尿蛋白定量检测为金标准，分析可反映24 h尿蛋白定量≥1 g/d的随机尿微量白蛋白/肌酐比值的界值，结果显示随机尿微量白蛋白/肌酐比值为314.62 mg/g时，判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的AUC为0.863(95%CI:0.778～0.947,P<0.001)。取其近似值300 mg/g为界值。
2.5 随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300mg/g时判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度和特异度
在训练集组中，随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g时判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度为100.0%,特异度为78.6%。以验证集组数据进行内部验证，随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g时，判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度为82.4%,特异度为77.8%。见表2-3。
表2 训练集组随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g时 判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度和特异度
表3 验证集组随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g时 判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度和特异度
3 讨 论
尿蛋白定量是IgAN临床重要的病情监测指标，24 h尿蛋白定量<1 g/d可作为IgAN的治疗目标之一[8]。尿蛋白定量检测方法有多种，如尿蛋白干化学定性、免疫比浊法、免疫散射比浊法、免疫透射比浊法等[9],由于检测范围多在800 mg/L以内，对尿蛋白总量较高的患者，无法准确评价患者的尿蛋白水平。因此，寻找一种高效、灵敏的尿蛋白检测指标有一定临床意义。
24 h尿蛋白定量亦称为24 h尿蛋白排泄率，需收集24 h的全部尿液，准确记量，多采用邻苯三酚红钼法测定其中的蛋白质浓度，进而计算24 h尿蛋白总量，由于其可准确定量检测尿蛋白，一直是指南推荐的IgAN重要的监测指标[10]。但其采集、保存及处理等过程繁琐，在采集和保存尿标本的过程中易受温度、防腐剂、留取方法、放置时间、环境因素、药物代谢产物、尿液中色素等多种因素影响[11]。尿常规中尿蛋白定性检测多采用尿蛋白干化学定性的方法，主要检测尿白蛋白水平，方便快捷，检测范围在300 mg/L内，属半定量检测。本研究结果显示，晨尿蛋白半定量与24 h尿蛋白定量呈正相关，但一致性较差；考虑主要受其检测范围影响，也与IgAN患者肾小球损伤后，免疫球蛋白等多种中、大分子质量蛋白也可滤过，影响尿蛋白干化学检测有关[12]。
随机尿微量白蛋白/肌酐比值，即用尿肌酐水平校正肾功能、尿量等影响因素后，定量检测尿微量白蛋白水平，由于其检测方便快捷，灵敏度高，结果相对稳定，美国肾脏病协会在2002年推荐将其作为尿蛋白排泄的检测指标[13],有研究结果[14,15]显示，随机尿微量白蛋白/肌酐比值可评估高血压患者肾脏亚临床靶器官损伤，是监测原发性高血压患者疾病进展的关键因素，对原发性高血压早期肾损伤有重要的诊断价值。本研究结果显示，随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量呈正相关，具有较好一致性；说明随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量水平相关性和一致性均高。由于既往尿微量白蛋白检测在尿蛋白>800 mg/L时无法实现定量检测，尿微量白蛋白/肌酐比值受尿肌酐排泄量的影响，其在尿蛋白较多及肾功能明显受损患者中的研究较少。
本研究根据患者eGFR水平分为训练集组和验证集组，训练集组数据ROC曲线分析结果显示，可反映24 h尿蛋白定量≥1 g/d的随机尿微量白蛋白/肌酐比值的界值为300 mg/g; 训练集组随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g时判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度为100.0%,特异度为78.6%。以验证集组数据进行内部验证，结果显示随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g时，判定24 h尿蛋白定量≥1 g/d的灵敏度为82.4%,特异度为77.8%;本研究在采用免疫比浊法检测尿微量白蛋白定量的基础上，通过成比例稀释尿液，将尿白蛋白的检测范围扩大到<160 000 mg/L,实现了在尿蛋白总量较高的患者中定量检测随机尿微量白蛋白/肌酐。根据患者eGFR水平分为训练集组和验证集组，结果显示无论IgAN患者肾功能是否受损，随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量水平的相关性和一致性均高，随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g可一定程度提示IgAN患者24 h尿蛋白定量水平≥1 g/d, 与患者肾功能是否受损无关。
本研究结果提示，在IgAN中，晨尿蛋白半定量、随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量有高度的相关性，随机尿微量白蛋白/肌酐比值与24 h尿蛋白定量水平一致性高。无论患者肾功能是否受损，随机尿微量白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g可一定程度提示IgAN患者24 h尿蛋白定量水平≥1 g/d。此外，尿液采集因素也可影响临床尿液检验结果的准确性，保持尿道口清洁、干净，规范留取尿标本，是保证尿蛋白检测准确性的重要因素；由于本研究纳入样本量较少，研究结果仍有待进一步扩大样本量证实。
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