马晓燕教授撷经典方剂治疗内科杂病经验浅谈
作者：无忧期刊网 来源：期刊论文 日期：2023-06-12 09:04人气：
摘 要：郁证的主要临床表现为：情绪抑郁不宁、心胸满闷、胸部以及胁肋部胀痛，或有善哭易怒，亦或咽中如有炙脔等不适。相当于现代医学中的神经衰弱、癔症及焦虑症等。常因喜怒忧思，郁滞不舒，而导致肝疏泄功能失职，脾脏失其健运之功，心失其养，脏腑、气血、阴阳功能紊乱；而消渴常因禀赋不足亦或是饮食不节等因素导致阴津亏损，燥热偏盛，而出现“三多一少”的症状，即多饮、多尿、多食以及形体消瘦，相当于现代医学的“糖尿病”。马教授投身于对于郁证和消渴的症候及治疗的研究，熟读经典、精求古训，并且在长期的诊疗疾病过程中，对于使用经典方剂加减化裁辨治郁证和消渴等内科杂病积累了丰富的临床经验。现撷马教授以经典方剂治疗郁证和消渴等内科杂病的经验作总结与探析。其临床疗效确切。
关键词:经典方剂;内科杂病;马晓燕;经验;中医;
A brief talk on professor Ma Xiaoyan's experience in treating internal medicine
miscellaneous diseases with classical prescriptions
HUI Shiyang MA Xiaoyan NI Shuai
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine
Abstract：The main clinical manifestations of depression are depression and restlessness, fullness of the heart and chest, distension and pain in the chest and ribs, or weeping and irritability,or discomfort in the throat such as sizzling. It is equivalent to neurasthenia, hysteria and anxiety disorder in modern medicine. It is often caused by joy, anger and worry, and depression and stagnation, which leads to the dereliction of the function of the liver, the loss of the spleen's function of health, the loss of the heart's nourishment, and the disturbance of the function of the internal organs, qi and blood, yin and yang; and thirst is often caused by deficiencies in endowment or poor diet, which leads to the loss of yin and fluid and the prevalence of dryness and heat, and the symptoms of "three more and one less", i.e., excessive drinking, excessive urination, excessive eating and This is equivalent to the modern medical term "diabetes mellitus". Professor Ma has devoted himself to the study of the symptoms and treatment of depression and thirst, read the classics and studied the ancient teachings, and in the course of long-term treatment of diseases, he has accumulated rich clinical experience in the use of classical formulas, plus and minus, to identify and treat miscellaneous internal diseases such as depression and thirst. The experience of Professor Ma in treating miscellaneous internal diseases such as depression and thirst with classical prescriptions is summarized and analyzed. The clinical efficacy of these prescriptions is definite.
Keyword：Classic prescription; Internal medicine miscellaneous diseases; Ma Xiao yan; Experience; Chinese medicine;
马晓燕教授，主任医师，医学博士，博士生导师，现于辽宁中医药大学任中医内科教研室主任。投身于肾内科教学、科研以及临床的工作高达三十余年，并且被评为全国名老中医药专家；全国优秀中医临床人才；国家第六批师承指导老师；国家中医药管理局“十二五”重点学科带头人；辽宁省百千万人才工程“百人”成员；辽宁省名中医；沈阳市名中医；辽宁省教学名师；辽宁省优秀精品课主持人；辽宁省中医药学会肾病专业委员会副主任委员，辽宁省中西医结合学会肾脏病专业委员会常务委员，辽宁省中医药学会治未病专业委员会副主任委员。马晓燕教授熟读经典、精求古训，在长期的临床过程中，不仅对肾脏疾病的辨证论治有自己独特的见解，而且擅运用中医经方辨治内科杂病，积累了丰富的临床经验。笔者有幸师承马晓燕教授，临侧跟诊，收获颇丰，现撷马教授以经方治疗郁证和消渴等内科杂病经验作以总结与探析。
1.马晓燕教授治疗郁证经验
郁证[1]，主要是因为情志不畅、气机郁滞而成，临床常表现为情绪抑郁不宁、心胸满闷、胸部以及胁肋部胀痛，或有善哭易怒，亦或是咽中如有炙脔等不适。马晓燕教授认为，本病的基本病理变化主要为：喜怒忧思内伤，郁滞不舒，从而导致肝疏泄功能失职，脾脏失其健运之功，心失其养，脏腑、气血、阴阳三者功能紊乱。本病病位主要在于肝，同时也常可累计心、脾、肾三脏。其病理性质初起为实，病变则以气滞为主，可兼血瘀、痰结、化火以及食滞等证。患病日久常可由实转虚。马教授对于常用经方治疗郁病的经验包括：
1.1柴胡疏肝散加减治疗肝气郁结型郁证
柴胡疏肝散，记载于《医学统旨》（明代·叶文龄）[2]。方中其君为柴胡，尤善解郁与疏肝；香附，取其理气疏肝之力以止痛；川芎，取其行气活血而止痛，以上两药相合，不仅可助柴胡疏其肝郁，且可增加活血及行气止痛之功，共为其臣[3]；而陈皮加之枳壳主以行滞和理气，芍药和甘草可养血而柔肝，止痛缓急，均为其佐药；甘草则善调和诸药。本方中诸药相合，共同起到行气疏肝、止痛活血的功效[4]。
1.2丹栀逍遥散加减治疗肝郁化火型郁证
丹栀逍遥散，记载于《内科摘要》（明代·薛己）[5]，为著名经方逍遥散加味而成。逍遥散，方中柴胡主以解郁调肝，畅调气机；当归辛苦甘温，和血而养血；白芍性酸苦而微寒，且可敛阴养血，缓急柔肝；白术和茯苓则起到健脾去湿的作用，使脾胃两脏运化之功有权，气血生化有源；炙甘草补中益气，可缓肝之急；同时稍加少许薄荷，起到疏散郁遏之气，透达肝经郁热；生姜性温，可暖胃和中；全方共同起到养血健脾，解郁疏肝的疗效。在此基础上，可加以丹皮疏泄血中伏火，而栀子则泻三焦之郁火，起到导热下行，兼利水道之力，全方具养血清热、健脾疏肝、调经和血的功效[6]。
1.3半夏厚朴汤加减治疗痰气郁结型郁证
半夏厚朴汤[7]，记载于《金匮要略》，本方中半夏[8]为苦辛温燥之品，有化痰散结，和胃降逆之效；而厚朴能开郁行气，除满下气，能佐助半夏以增强宣通郁气之功，并且兼有畅中宽胸的功效；渗湿健脾为茯苓之功效，脾运则湿去，痰无所生，以助半夏化痰之功；生姜性味辛温，可散结和胃降逆；苏叶则性味芳香，可行气舒肝，兼可理脾开郁散结，其质地轻而入于肺，宣肺上行以达病所。各药配伍，苦降辛开，降逆而化痰，则痰气郁结之证自可解除。如若气郁甚者，可酌情加柴胡、香附等药，从而增强行气解郁之效；如若兼肝气郁结而见胁肋疼痛者，酌情加延胡索、川楝子，以增强其疏肝散结止痛；呕吐者加入砂仁、丁香、白蔻仁以健胃降逆止呕；若见肺燥而咽痛患者，可稍加以桔梗、玄参润燥利咽；若见痰气郁结化热，心烦失眠者，加黄芩、栀子、连翘以清热除烦；气郁甚而兼胸痛者，加枳壳、瓜蒌以宽中下气，化痰散结[9]。
1.4甘麦大枣汤加减治疗心神失养型郁证
甘麦大枣汤[10,11]记载于《金匮要略》，小麦为本方的君药，有益心阴、养心气、平心神以及除烦热的疗效；甘草则可补益心气，和中缓急；大枣性味甘平质润，益气和中，润燥缓急。临床若见身热呈阵发性时，并伴有面赤，汗出等症状时，可酌加麦冬养心止汗；若见心烦不眠，稍加百合、酸枣仁以养肝宁心；当呵欠频作而为心肾两虚证时，稍加山萸肉、党参补养心肾。
1.5归脾汤加减治疗心脾两虚型郁证
归脾汤[12,13]取自《济生方》（宋代·严用和），本方主以补益气血、养心健脾。本方党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草主以健脾益气；炒酸枣仁、龙眼肉、炙远志可养心安神；取木香理气醒脾之功；当归养肝而生心血。本方总以补气摄血、止血固冲。若气滞血瘀明显者可加香附、桃仁、红花等理气化瘀之药；阴虚有热者加黄柏、地骨皮以养阴清热；大便干者加火麻仁以润肠通便；心烦失眠者加五味子、夜交藤以养心安神。
1.6天王补心丹合六味地黄丸加减治疗心肾阴虚型郁证
天王补心丹记载于《校注妇人良方》[14],为著名医家薛己（明代）根据陈自明（宋代）所著《妇人大全良方》为底本校注重订的一本女科专著。其遣方用药时常重用甘寒之生地黄,既能入心养血，也能滋阴入肾，目的在于滋阴养血，壮水以制虚火；玄参、天冬、麦冬性味甘寒滋润以清虚火；加丹参以清心活血，联合补血药使补而不滞，心血易生；当归以补血润燥为著；人参则可补气生血，而且也能安神益智；酸枣仁、五味子味酸而能收敛心气，安其心神；茯苓、柏子仁、远志养心安神；朱砂则主以镇心安神，治其标；桔梗为舟楫之药，载药上行遣药力缓留于上部心经。
六味地黄丸，最早源于“医圣”张仲景所著《伤寒杂病论》的“金匮肾气丸”（即桂附地黄丸）。至北宋，太医丞钱乙[15]主张肾脏为人之先天之本，主以人的生长发育和生殖，强调补泻兼顾理论，因此参考“金匮肾气丸”一方，创制了滋补肾阴的名方——六味地黄丸，本方主要由熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓六味中药组成。方中重用熟地黄，以滋阴补肾，填精益髓；山萸肉可补养肝、肾两脏，兼能涩精；山药可补益脾阴，亦能固肾填精；以上三药合用，共奏滋养肝、脾、肾三脏，此为“三补”；另外配以泽泻利湿泄浊，而且还可防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，以制约山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，可助山药之健运，此为“三泻”。六味合用，三补三泻，肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。二方合用，临症加减，共补心肾之阴。
1.7典型病案
李某，女，55岁。2019年2月20日就诊。
主诉：咽中异物感三个月。现病史：三个月前，患者因情志不遂突然出现咽中异物感，吞之不下，吐之不出，近两日自觉呼吸不畅，曾于外院就诊，全身检查未见异常，诊断为“神经官能症”，为求中医专科治疗，遂来我院门诊就诊。现症见：神倦乏力，畏寒，善太息，胸中痞闷，大便不畅，睡眠一般，纳可。查：Bp:120/80mmHg，P:100次/分，R：22次/分，舌淡红，苔白，脉沉。四诊合参，中医诊断：郁证（痰气郁结证）；西医诊断：神经官能症。治法：疏肝解郁，行气活血。处方：半夏15g，厚朴15g，茯苓20g，当归15g，路路通10g，瓜蒌20g，柴胡12g，郁金10g，桔梗10g，鳖甲25g，补骨脂20g，菟丝子10g，炒白术10g，黄芪20g。每日1剂，水煎分3次服。
二诊：服药两周后，患者上述症状均有缓解，嘱其继服上方两周以巩固疗效。
按语：患者因情志不遂出现肝气不舒，久而成郁，肝郁日久累及它脏。肝郁及肺则呼吸不畅；肝郁乘脾则致津运不畅，聚而为痰，痰气互结；肝肾同源，肝郁日久累及肾脏，出现乏力、畏寒。《景岳全书·杂证谟·郁证》云：“初病而气结为滞者，宜顺宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。”[16]气郁中焦，故用柴胡、郁金以行气解郁；当归、路路通以活血行气；半夏则可化痰散结，和胃降逆；厚朴则可开郁行气、除满下气，主以半夏宣通郁气，畅中宽胸；茯苓健脾渗湿，使脾运湿去，痰无所生，以加强半夏化痰之力；瓜蒌下气润肺平喘且宽中；补骨脂、菟丝子脾肾双补；炒白术、黄芪健脾益气；桔梗载药上达而利胸膈；鳖甲引药入阴分，以防郁结日久伤阴之弊，且可破气结之固。
2.马晓燕教授治疗消渴经验
马晓燕教授认为消渴成因包括：禀赋不足，五脏柔弱；饮食不节，蕴热伤津；六淫侵袭，伤及肾体；情志失调，郁火伤阴；失治误治，损伤肾气；劳逸过度，肾精损伤。其常用经典方剂包括：
2.1生脉散合七味白术散加减治疗气阴两虚型消渴
生脉散益气生津，敛阴止汗，源于李东垣《内外伤辨惑论》[17]。历代医家认为，此方脱胎于《伤寒杂病论》之复脉汤（炙甘草汤）。而七味白术散出自《小儿药证直诀》，具有健脾益气，和胃生津的功效。吾师认为此方中需重用山药，正如张锡纯《医学衷中参西录》[18]中所载：“消渴一证……起于中焦而极于上、下……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”[2]。山药“能补肺补肾兼补脾胃”，且“能滋下焦真阴，其气味甘温，又能固下焦气化”，“……其能补脾固肾，以止小便频数；而所含之蛋白质，又能滋补膵脏，使其散膏充足；且又色白入肺，能润肺生水，即以止渴也”，故为主而重用。配以黄芪、葛根以升元气，“助脾气上升，还其散精达肺之旧也”，黄芪又“能大补肺气，以益肾水之源”，知母“能滋肺中津液”，又滋阴清热，生地黄“能助肾中之真阴，上潮以润肺”，使阳升阴应，且能助山茱萸“以封固肾关”。脾健运功能正常，清阳之气则可升，洒津于肺，津液得以充足，自能不渴；且可固下焦之气化，封固肾关，则水饮不能急于下趋而溺减。若胸闷胸痛者加瓜蒌、薤白、桂枝；纳呆腹胀者加陈皮、鸡内金、厚朴；腰痛者加杜仲、菟丝子、桑寄生。
2.2杞菊地黄丸加减治疗肝肾阴虚型消渴
杞菊地黄丸记载于《医级·卷八》（清代·董西园），方中熟地黄性味甘补而微温，尤善养血滋阴和填精益肾，为补益肝肾、益精养血之要药，故其君药。酒萸肉性味酸甘而微温补敛，善补益肝肾；山药甘补涩敛而性平，善益气养阴、补脾、肺、肾三脏，为平补气阴之要药；枸杞子性味甘润而平，善补益肝肾而益精明目；菊花性味甘苦微寒，尤善疏风清热、平肝明目。四药相合，既可助君药养肝滋肾，又可疏风泄火明目，故共为臣药。牡丹皮性味辛散苦泄微寒，善清热凉血、退虚热，可制约山茱萸之温涩；茯苓甘补淡渗，性平，善健脾、渗利水湿，助山药健脾益肾而不留湿；泽泻甘淡渗利性寒，善泄相火、渗利湿浊，防熟地滋腻生湿。三药相合，既泄肝肾之火，以免肝肾之阴被灼；又健脾渗湿，以免君臣药之腻滞，故共为佐药。全方配伍，主补兼泻，共奏养肝滋肾、明目之功。若阴虚火旺、五心烦热、盗汗者加知母、黄柏、地骨皮；若见头胀、头痛甚，血压高者加天麻、钩藤、生石决；若兼有肝郁气滞者，加柴胡、郁金、白芍；若腰痛、多尿者加杜仲、川牛膝、茅根、桑寄生。
2.3真武汤和实脾饮加减治疗脾肾阳虚型消渴
真武汤出自《伤寒论》，方中使用炮附子取其助阳温肾、行水化气的功能，兼可暖脾土，以温运水湿。茯苓、白术可益气健脾，渗湿利水，使水邪经小便而去，共为其臣药。生姜暖胃宣肺，不仅可助附子温阳化气和利水，又能使术、苓化湿健脾；白芍性味酸甘缓急可以缓解腹痛，并能制约生姜、附子辛热药性，以防伤阴之弊，共为本方的佐药。诸药合用，共奏温阳利水之功。
实脾饮[19]记载于宋代严用和的《济生方》，方中使用附子、干姜作为本方的君药，附子尤善温补肾阳，助气化以行水；干姜偏温补脾阳，助运化以制水，两者合用，暖脾温肾，抑阴扶阳。使用茯苓、白术两药渗湿健脾，共为其臣药，使水湿之邪经小便而去。木瓜性味芳香志平，可化湿邪而醒脾；厚朴、木香、槟榔（大腹子）、草果取其导滞行气之效，行水化湿，气行则湿可化，气顺则胀消，皆为其佐药。使以甘草、生姜、大枣，调和诸药，和中益脾。诸药相伍，共奏温脾暖肾，利水行气之效。若见尿蛋白增多者，加金樱子、芡实、莲须；若肿甚喘满者，加金衣；若见大便溏泄者，加炒薏苡仁、焦三仙；若失眠者加炒枣仁、柏子仁；胸痹者加丹参、瓜蒌、薤白。
2.4大补元煎加减治疗阴阳两虚型消渴
大补元煎出自《景岳全书》[16]，方中人参大补元气为君药，气生则血长；甘草、山药主以补脾气，可助人参以济生化之源；熟地、枸杞、当归、山茱萸滋肝补肾、益精养血，补天一之真水，用其为补血贵在滋水之意；杜仲益肝补肾，以上各药合用有气血双补，肝肾共养之效。浮肿者加白茅根、金衣；心胸闷痛者加桂枝、丹参；五更泄泻者合用四神丸；阳事不举，或宫寒不孕者酌加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉。
2.5香砂六君子汤合大补元煎加减治疗气血阴阳俱虚型消渴
香砂六君子汤来源于清·罗美《古今名医方论》卷一[20]，方中取党参健脾益气，养胃补中为君；臣药则以白术燥湿健脾；佐以茯苓健脾渗湿；陈皮、木香芳香醒脾，止痛理气；半夏温化痰湿；砂仁和胃健脾，散寒理气，甘草则调和诸药。全方以扶脾治本，止痛理气，兼可温化痰湿，散寒和胃，标本兼顾。配合大补元煎（出自《景岳全书》）以达气血阴阳俱调之效。临床上如见脾虚湿停、脘腹胀痛、食欲不振者，稍加苍术、苏梗、内金；如见阳虚水饮内停、呕吐痰涎或水肿者，可合五苓散加减。
2.6典型医案
朱某，58岁，男性，退休。2019年11月13日就诊。
主诉：口干、耳鸣五年余。现病史：患者于五年前出现口干口渴，耳鸣眩晕，头痛，面红目赤，双目干涩，视物昏花，易怒急躁，五心烦热，腰酸膝软，偶尿频。曾于中国医科大学附属第一医院诊断为“Ⅱ型糖尿病”，口服降糖药治疗。既往史：Ⅱ型糖尿病7年；高血压5年。现症见：口干口渴，腰酸膝软，倦怠神疲，耳鸣眩晕，双目干涩。查体：双侧肾区叩击痛（-），双下肢指压痕实验（-），BP:150/95mmHg。舌质暗，苔薄黄，脉沉涩无力。实验室检查：肾功能正常。尿常规：PRO(±)，双肾B超正常。空腹血糖6.7mmol/l。四诊合参，中医诊断：消渴（肝肾阴虚挟瘀血阻络）。西医诊断：糖尿病。治法：补肾健脾，养阴益气，佐以通络化瘀。药方：大补元煎加减（黄芪30g，山萸肉20g，枸杞子20g，太子参20g，菟丝子10g，山药30g，杜仲15g，生地20g，薏苡仁20g，茯苓20g，白术10g，葛根20g，地龙15g，丹参20g，夏枯草20g，黄精20g，天麻15g，钩藤20g，鳖甲15g），每日一剂，水煎服，14剂。
二诊（12月4日）：口干耳鸣、双目干涩、乏力均减轻，仍腰酸，舌质暗，舌苔白，脉沉细无力。尿 PRO(-)。Bp:140/90mmHg，上方加寄生15g，莲须20g，十四剂。
三诊（6月14日）：上述症状均减轻，尿PRO(-)。上方继服十四剂。
按语：消渴久病迁延，肾气阴两虚，肾虚阴津不足，不能濡润于上，则口干口渴，两目干涩、视物昏花；腰为肾府，肾脏主骨生髓，肾虚则腰膝失养，可见腰酸痛，膝软无力；肾藏元阴元阳，为水火之宅，肝肾同源，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，故耳鸣眩晕、目赤面红、头痛；肝肾阴虚，肝体失养，不能制约肝阳则急躁易怒；肾虚阳气不振，则神疲倦怠；久病入络挟瘀，故舌质暗；舌苔薄黄乃为肝肾阴虚，虚火上浮所致；脉沉涩无力为肾气阴两虚挟血瘀，虚实夹杂之征象。该患久病，以肝肾气阴两虚为主，兼挟瘀血阻络，故确立肝肾双补，益气养阴，佐以化瘀通络，虚实兼顾之法。方中枸杞子、菟丝子、山萸肉、山药、杜仲补肾气，太子参、生地、葛根滋肾阴以治其本；黄芪、薏苡仁、白术、太子参、茯苓健运脾胃，补后天以助先天；方中重用山药，可补脾、肺、肾三脏，也可养下焦真阴和固下焦气化，“其能补脾固肾，以止小便频数；而所含之蛋白质，又能滋补膵阴……且白色入肺，能润肺生水，即以止渴”，故而重用。黄芪、葛根两药可以升其元气，“助脾气上升，还其散精达肺之旧也”，黄芪又“能大补肺气，以益肾水之源”；生地黄“能助肾中之真阴，上潮以润肺”，使阳升阴应，并能助山萸肉“以封固肾关”。脾健运则清阳气升，散津至肺，津液充足；可固下焦气化，肾关得以封固，使得蛋白尿减少；鳖甲归肝、肾经，其主要功效为潜阳滋阴，除蒸退热，散结软坚；丹参、地龙可活血通络，并可改善肾脏微循环，配伍补肾健脾益气之品，气旺则血行，气足则血畅；方选天麻、钩藤、夏枯草平肝潜阳治其标。二诊：乏力、口干等气阴亏虚得以缓解，血压稳定，原方基础上再加寄生、莲须补肾强腰固涩为主。同时注意糖尿病饮食，合理锻炼身体，增加机体的免疫力，以免着凉和感冒。
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