公共行政任务取向的疾病预防控制体系改革
作者：admin 来源：未知 日期：2020-11-09 08:51人气：
摘 要：
我国疾控体系在主体性、导向性、体系性、功能性和均衡性等方面存在困境。以公共行政为基本任务取向,本领域组织法律制度的变革要满足中央事权与地方事权相统一、技术性与管制性相协调、可持续性、常态法治与非常态法治衔接转换等要求。法定机构改革是整合疾控公共权力的现实选择,围绕“两级平台、五级网络”进行体系化设计则是提升疾控风险应对能力的要义。
关键词：
疾控中心 法定机构 改革
Reform of Current Disease Control and Prevention System Based on Public Administration Mission-orientation
CUI Jun-jie
Capital Normal University College of Political Science and Law;
Abstract：
The system of CDC is now facing certain dilemmas in five aspects: subjectivity, value orientation, systematic, functional, and fairness.Based on public administration mission-orientation, the reform of organic law should meet the requirements on the unity of central and local administration powers, the coordination of technologies and regulations, the continuity as well as the converting between usual and unusual rule of law.The reform of statutory bodies is a realistic option for the integration of public governmental bodies for disease control and prevention.In order to improve our ability to respond to disease control and prevention, we should regulate it as “Two-level Platform, Five-level Networks”.
Keyword：
Center for Disease Control and Prevention; Statutory Body; Reform;
改革完善我国疾病预防控制(以下简称疾控)体系已上升为国家战略。从行政组织法的视角开展对这一问题的研究,其价值在于探索疾控体系改革与法律制度之间的关联,回答疾控的组织任务、疾控机构的权利能力、行为能力和责任能力等一系列法律问题。通过上述问题意识,反思现行疾控体系在组织任务完成、功能发挥和目的实现方面存在的问题,提出改进方案。
一、体系定位:疾控的组织任务与公法要求
作为基本权利的健康权是疾控的法权基础。健康权是社会权利,它要求国家不再仅仅作为公民健康的“外部保证人”,而必须同时作为“直接参与者”。为了保障公民基本健康权利,疾控需要被转化为客观的公法制度,以体现制度化、规范化、具体化的公共行政任务。
(一)以提供公共卫生服务为基本任务取向
传染病与人类社会相伴相生,但现代以来,传染病风险愈发体现出人为化和制度化的特征。随着工业革命的持续推进,大量廉价劳动力从农村涌入城市,改变了小农经济时代分散割裂的社会结构。与此同时,劳动力的骤然聚集,以及资本主义前中期劳动者工作和居住环境的相对恶劣,也为传染病井喷式暴发提供了温床。人类社会的这种集体性困境催生了国家履行防控传染病的公共职能。 1通过给付行政,国家直接分担整个社会的风险,以发挥社会安全网的作用。我国从“十二五”规划开始,周期性地编订基本公共服务体系规划,从已经编订的两部规划来看,疾控归口于“基本医疗卫生服务”,且是其中十分重要的环节。
将提供公共卫生服务确立为疾控的组织任务,具有以下三个方面的内涵:其一,疾控的实施主体日趋多样化。科层制机构、非行政化的公共组织以及市场主体都可以成为提供疾控公共服务的主体,具体的组织方式则取决于一国的公法体制。其二,疾控客体的日渐扩大化。传统的疾控局限于“防疫”,即防控急性传染病,着眼于公共卫生应急处置能力的建设,但在风险社会背景下,即使是慢性病、生态环境、职业健康中的危险因素,也可能完成从“灰犀牛”向“黑天鹅”的转变,故而也能够成为疾控的客体。其三,疾控的端口需要进一步前移,以适应不确定公共卫生风险的需求。我国虽然从建国初期就确立了“预防为主”的卫生方针,并在长期历史进程中上升为法定原则。不过,在特定语境下,“预防为主”更多成就于政治动员层面,而相对欠缺风险防范的制度设计。 (2)综上,从政府疾控职责客观化的角度而言,疾控任务应当包含以下内容:通过组织化的疾控机构干预公民的健康问题;减少全社会主要的健康风险因素,有效防控传染病及其他慢性病;提高突发公共卫生事件的应急处置能力。
(二)疾控任务的公法要求
其一,疾控任务体现中央事权与地方事权的统一。乔治·马丁将公共产品分为全国性公共产品、跨区域外溢性公共产品、具有外溢性的地方公共产品、地方性公共产品。 (3)这些公共产品(或者公共服务)在中央和地方不同层级政府之间划分归属。疾控就属于需要由不同层级政府共同负担的公共服务。一方面,疾控需要保持一定的地方属性。基层疾控的主要职能是对辖区公众开展计划免疫、预防消杀等服务,因此,需要与服务对象进行直接对接,并着眼于服务绩效的提升。另一方面,疾控服务也可能随着公共卫生风险的快速扩散而具备跨区域性乃至全国性的特征。在世界银行的年度发展报告中,疾控事项即因其具备空间使用的扩散性特征而被列入全国性公共服务的范畴。
其二,疾控任务体现技术性和管制性的协调。一方面,疾控机构所从事的日常工作需要充分借助医学、卫生统计等科学知识。因此,疾控职能的发挥需要充分发挥专家作用,对疾控职能的配置和法律规制都不能简单比照行政机关。另一方面,不论是疾病预防阶段的计划免疫接种、信息监测、组织消杀;抑或疾病控制阶段的流行病学调查、医学观察、治疗以及其他措施,都具有相当程度的管制性。社会公众不论愿意与否,很大程度上均须忍受上述活动的实施,拒绝忍受甚至抗拒忍受时,可能遭致法律制裁。由此,疾控任务的上述要求与医疗领域公民可以根据自身风险偏好和经济承受能力选择是否就医以及在哪里就医的高度自愿性之间形成了鲜明反差。
其三,疾控任务要满足任务实施的可持续性要求。疾控问题虽然容易因某次突发公共卫生危机而激发民众的政治压力,进而引发决策关注,但通常情况下,民众的压力呈现周期性递减规律。“一切向前看”“好了伤疤忘了痛”是社会的普遍心态。因此,如果公共卫生政策缺乏战略定力,“财神跟着瘟神走”,疾控任务就可能面临不可实现的困境。这说明,疾控公共服务提供应当满足持续性、稳定性要求。
其四,疾控任务要适应常态法治向非常态法治的衔接转换需要。相比较于其他现代社会风险,公共卫生风险具有外溢性。虽然公共卫生危险通常也发端于某一个具体时段、具体地区,但有关风险因素会在极短的时间内通过社群流动、生物迁徙、自然现象而外溢扩散到其他区域。这对疾控的效能提出了较高的要求。为避免外溢性风险继发系统性风险,疾控需要强化对非常态法治的应对能力,以确保公权力在常态法治和非常态法治之间顺畅规范切换。
二、体系构建:疾控体系的组织流变与制度特点 (4)
疾控公共职能需要通过客观化的组织手段来实施。疾病预防控制中心是我国现有机构中在名称上最接近一般意义上的疾控机构的组织,但实际上,我国疾控体系相对复杂,其形成、改革和完善都不是纯粹理性建构的结果。因此,漫长而曲折的制度演进史,过往的经验和教训,都将被主动作为制度设计的基础。
(一)我国疾控体系的组织制度流变
从整体上看,新中国疾控体系的演变轨迹大体可以分为四个阶段:
其一,军政一体阶段(1949-1952)。中华人民共和国建立前后,为有效应对鼠疫、天花、疟疾等烈性传染疾病,全国上下相继依托原解放军总部和五大野战军的医疗队资源组建了最初的疾控机构。有关疾控机构的建制嵌构于六个大行政区的组织框架之中。其中,东北行政委员会、民主联军成立了东北防疫委员会,下辖防疫总队。 (5)中央人民政府政务院于1950年3月在卫生部下设中央防疫总队,实际负责了华北部分地区的卫生防疫工作。 (6)其余四个新解放区则随着大接管的推进,相继在其军政委员会卫生部下设了医疗防疫总队(或者大队)。时至1950年中期,全国形成最初的疾控组织体系。这一时期疾控的组织特点可以用军政一体化来概括。
其二,政事同构阶段(1953-1982)。1952年,大行政区撤销。结合苏联做法和各大行政区前期的卫生防疫经验,1953年1月,政务院决定全国各省区市在原防疫大队基础上,根据行政层级自上而下地建立起各级卫生防疫站。1954年原卫生部颁布的《卫生防疫站暂行办法和各级卫生防疫站组织编制规定》将各级卫生防疫站的职责从单纯的防疫拓展到其他公共卫生领域,并明确了其卫生监督的行政职权。1955年以后,依托县级以上公立医院预防保健专科优势,全国进一步强化了公立医院指导下的地方和工矿卫生预防工作。随着乡卫生院卫生防疫组的建立,全国初步形成了卫生部卫生防疫司直接领导下的,以各级卫生防疫站为基本组织手段的,横向到边、纵向到底的科层制疾控体系。其关于防疫站的层级设置,特别是乡一级防疫组织与同级医疗机构同体设置的方式甚至影响至今。在组织性质上,原卫生部1964年颁发的《卫生防疫站工作试行条例》明确了卫生防疫站作为卫生事业单位的属性。
其三,法人化改革阶段(1983-2000)。1983年,中央层面专门化的疾控机构——中国预防医学中心正式成立。该中心于1986年更名为中国预防医学科学院(以下简称中国预科院),这是当下中国疾控中心的前身。虽然地方层面各级卫生防疫站继续兼具行政监督和业务技术的双重职能,但在国务院所批准的中国预防医学中心的职能中却并未涉及行政管理权力,有关行政权力仍保留于卫生部之中。这一改变,需要结合我国法律制度的变迁和行政管理体制改革的进程予以说明。1987年《民法通则》正式施行,新成立的中国预科院连同地方各级卫生防疫站取得法人地位。 (7)在给予一定财政补助的基础上,各级卫生行政部门逐步减少了对同级疾控机构的直接行政干预。疾控机构也相应地在职能、人事和工资制度等方面与卫生行政部门有所区分。1989年制定的《传染病防治法》虽就各级卫生防疫站的职能进行了规定,但并未涉及组织制度的具体安排。
其四,机构重整阶段(2001至今)。从20世纪90年代起,在“大卫生观”指导下,疾控酝酿着从单纯的传染病管理向更为全面的重大疾病防控拓展。经部分地区试点以后,1994年,卫生部将沿袭多年的内设机构卫生防疫司改为疾病预防与控制司,并在司内增设慢性非传染性疾病控制处。2001年,原卫生部办公厅印发《关于疾病预防控制体制改革的指导意见》,在全国范围内统一推进疾控体系改革。中央层面,经国务院批准,整合了中国预科院等四家事业单位,组建成立中国疾控中心。地方层面,各级卫生防疫站在原有传染病防治的基础上新增加了慢性病(包括伤害、精神卫生疾病)的预防控制功能。与此同时,通过推进原卫生防疫站与同级其他卫生事业单位的进一步整合,组建了各级疾控中心,集中行使疾控、监测检验评价、健康教育与健康促进、应用研究与指导、技术管理与服务等职能。2003年SARS之后,为加强疾控体系建设,提高疾控和突发公共卫生事件处置能力,国家通过修订《传染病防治法》和制定《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》(卫生部令第40号,以下简称《疾控体系若干规定》),对各级疾控中心的设置和管理进行了更为详尽的规范,但从总体上看,有关组织制度并没有发生根本性重构。
(二)我国疾控体系的组织制度特点
第一,疾控体系内部行政与业务分离、管理和技术分立。
一方面,各级疾控中心在设置上强化与卫生健康部门内设疾控部门的行政对接。作为卫生健康部门直属参公事业单位,疾控中心并不具有支撑其履行疾控相关职能的公共管理职权,而是被嵌构入条块结合的行政管理架构之中。2003年SARS之后,卫生部将原疾控司扩编为疾控局,并按病类分别设置处室,进一步强化了我国疾控体系内部的行政与业务分离。另一方面,卫生监督机构与疾控中心之间技术与管理分立。2001年,原卫生部办公厅印发《关于疾病预防控制体制改革的指导意见》,聚焦事业单位社会化改革,在全国范围内持续推进卫生管理与疾控业务分离。2003年SARS以后,国家层面升格了原卫生部卫生监督司的设置,调整为卫生监督局。地方层面,各地亦相继将各级卫生防疫站的卫生执法监督职能剥离,交付单独序列的卫生监督行政执法部门实施,疾控体系内部管理和技术分立的格局被固化下来。
第二,疾控中心在“公共机构”与“民事法人”身份之间存在多体整合。(8)
一方面,疾控中心是同级卫生健康委直属事业单位,是承担公共卫生服务职能的重要载体。基于公共行政理论,疾控中心应独立自主地履行疾控任务,具备公共机构身份。另一方面,与“公共机构”属性相对应的则是疾控机构的民事法人身份。从20世纪80年代开始,我国连续推进了疾控机构的市场化改革。 (9)在此背景下,《民法通则》对事业单位法人登记的规定只不过是肯定了财产权在形塑疾控机构民事权利能力和责任能力方面的作用。从20世纪90年代末起,“非营利”的概念就被引入我国事业单位改革的政策设计中,以解决长期市场驱动带来的严重社会问题。为此,我国实施了对医疗卫生领域市场化改革的纠偏。 (10)不过,《民法典》虽然将疾控机构纳入“非营利法人”的范畴,但其民事法人的身份仍然存在。
第三,疾控公共服务的地方化。
一部疾控机构的发展史从某种程度上讲就是一部公权力在公共卫生领域的分配史,都是在试图用公权力去解决自身存在的问题。然而,公权力自我调适的过程并不是建立在制度化、规范化的前提之下的。在地方分权不甚发达的单一制下,中央与地方关系的博弈又尚未定型之际,中央与地方关系的维系与运转对法治的依赖程度不高,那些多年来一直沿用的财政、人事等非制度化方式对于上令下达起到了特殊的保障作用。就此而言,对疾控的支出责任被压实于同级政府,进而呈现出疾控公共服务地方化的特征。作为对分税制改革成果的固化,1994年的《预算法》虽然用法律的手段保证了地方的预算自主权,但《预算法》只是比较泛泛地讨论了中央政府和地方政府间支出责任的问题。在随后国务院关于实施分税制的补充法规中,医疗卫生被明确地作为地方预算主要负责的事项。2018年《预算法》的修订以及《深化党和国家机构改革方案》中有关改革国税地税征管体制的要求,在增强转移支付能力方面可圈可点,但尚未从根本上改变“收入集权,支出分权”以及疾控公共服务地方化的现状。
三、体系困境:基于对组织整合要素的检视与反思
要实现组织的有效整合,需要注重机构、职位、权责、程序、规制等整合要素。从法律上看,这些组织的整合要素关乎组织的内在结构性治理和外部功能性治理,是检视组织权利能力、组织目的、内外部法律关系、组织任务实现能力以及实现效果的重要观测点。
(一)主体性困境
一是疾控中心自身的公共权能尚无法满足“权责一致”的论证。在公共行政背景下,基于“权责一致”的要求,应当为疾控中心建立起体系化、规范化的公法责任。《传染病防治法》要求疾控中心开展流行病学调查、进行卫生处理,以及对密切接触者在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防控制等措施。对于这些预防控制措施的法律性质,《传染病防治法》语焉不详,但《传染病防治法》第12条赋予了有关单位和个人对卫生行政部门以及其他有关部门、疾控机构和医疗机构因违法实施行政管理或者预防、控制措施依法申请行政复议或者提起诉讼的权利。根据立法解释,“单位和个人认为疾病预防控制机构和医疗机构实施的预防、控制措施违法,侵犯其合法权益的,对有关侵权行为可以依法向人民法院提起民事诉讼”。 (11)因此,上述预防、控制措施尽管具备一定的强制性,但既不是授权行使行政权力,也不是委托行使行政权力,也不是基于公共行政理论而获取的公共权力,而只是民事行为,对应的是民事侵权责任。这样规定当然与《行政强制法》的控制性要求有关,但当疾控中心的公共权能无法与公法责任相对应时,疾控中心自身的公法主体地位实际上很难证成。
二是疾控中心与卫生行政部门之间的法律关系不清。在疾控体系内部,卫生健康行政部门和疾控中心都以其自身存在的行政目的而设,两个组织应分别对应不同的公法责任,但目前的困境在于,疾控中心既不能因其在法人化改革阶段所获得的民事责任能力来豁免主管部门的规制职责,也不能用其私法意义上的法人自主权来对抗主管部门。在疾控中心与行政主管部门之间,事实上还是一种相对模糊不清的法律关系。比如,《传染病防治法》第68条就疾控中心及其负有责任的主管人员和其他人员的“法律”责任进行了列举,但若仔细检视这些责任的具体形态,就不难发出有关责任究竟是内部责任抑或外部责任,是行政责任抑或政治责任,是法律责任抑或道义责任的疑问。
(二)导向性困境
一是逐利的动因尚未完全消解。疾控机构在当年市场化改革的大环境中,一度开展创收。比如:在疾控机构针对各类人员的健康体检服务中,不同程度存在通过开展收费检测项目以获利的情形。一些地方的疾控机构曲解《传染病防治法》第27条的规定,将自愿委托提供的病媒消杀服务变相强制化以谋取利益。一些疾控机构在提供计划免疫免费预防接种以外,开展各种二类和三类疫苗的收费服务也曾是相当普遍的现象。2017年财政部、发改委虽然下发了《关于清理规范一批行政事业性收费有关政策的通知》,要求取消行政事业预防性体检费、卫生检测费、委托性卫生防疫服务费“三项收费”,但从有关政策落实的情况来看,疾控中心的经营性业务脱钩工作还未彻底实现。 (12)
二是政策调整带来的负向效应还未得到有效回应。被划为公益一类进行管理以后,有关财政保障尚存缺口。比如,从2014年到2019年五年间,国家公共卫生专项任务经费的项目拨款同比下降14.9%, (13)但与之对应,强化疾控机构公益性的改革措施仍在密集出台。2019 年5月,在《疫苗管理法》通过前夕,国家卫生健康委印发《加快推进预防接种规范化管理工作方案》,提出将在年内关停所有疾控中心自设的接种单位。基层疾控中心的疫苗接种收益面临断档,有关问题可能进一步暴露。
(三)体系性困境
一是疾控专业力量参与公共卫生决策不顺畅。公共卫生风险评估是对公共卫生风险进行客观和定量的评价,属于公共卫生风险行政决策过程中“事实发现”的部分。公共卫生事件应急处置活动的合法性、正当性有赖于风险决策中的科学理性,即运用专业能力充分地解释其决策基础。以新发传染病为例,对病原体的判定、对传播范围的框定、对传播途径的确定、对传播模型的建构以及对传播影响的预判都需要疾控专家的参与。不过在实践中,疾控中心科学家的意见,并非都能够在疾控重大决策中与来自政府的意见形成充分互动,未能很好地借助科学理性实现风险防控的端口前移。名义上作为决策支持机构的疾控中心,特别是其中的业务力量不仅没有决策权,而且想要直接参与重大公共卫生行政决策,还存在跨越层级、跨越行政和事业两种不同性质的组织制度所产生的制度性障碍。
二是全国范围内疾控体系的碎片化。原卫生部《疾控体系若干规定》虽然规定各级疾控机构要“承担上级卫生行政部门和上级疾控机构下达的各项工作任务”,以表达下级疾控中心亦须接受上级疾控中心所下达的任务之责,但实际上,由于各级疾控中心均无法脱离于同级卫生行政主管部门而行使公共行政职能,其人、财、物的管理又均以同级为主,导致我国各级疾控中心主要对本级卫生行政主管部门负责。其上下联系,都必须通过本级卫生健康委内设疾控部门来具体实施(参见图1)。 (14)疾控体系内部的上下不衔接和碎片化使得突发公共卫生事件的预警和处置都不得不过度依赖于地方行政力量的主动性和专业性。地方能力参差不齐,但传染病有扩散能力,因而可能导致劣势部分决定整体水平的木桶效应。
三是现有传染病直报信息系统尚不足以抵消组织上碎片化带来的负效应。2003年SARS以后,我国建立了被称为“五级网络、三级平台”的中国公共卫生信息系统(PHIS)。该系统在国家、省级和市级建立平台,从县级到乡镇一级则通过计算机工作站,进行个案、实时和在线报告。理论上讲,该系统能够突破行政管理层级,达到直报、速报的目的,但在实践中,由于该系统主要面对已知的法定传染病,对于新发传染病,尽管临床机构也可以通过与该直报系统相连的其他系统(如不明原因肺炎病例监测系统)进行电子报告或通过邮寄传染病报告卡的方式进行手工报告,但未经确认的疑似病例不能直接进入最后的数据库进行分析。 (15)各级疾控机构还需要对临床机构所报告的病例进行再次的分析和录入。对新发传染病的信息传递又可能回到科层制的层级节制当中,可能导致实践中层层上报、层层审核,不利于科学、迅速地进行公共卫生风险决策。
(四)功能性困境
一是日常监督管理乏力。《传染病防治法》第7条规定,各级疾控机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以及其他预防、控制工作。关于“其他预防、控制工作”,原卫生部《疾控体系若干规定》第13-15条分别规定了省级、设区的市级和县级疾控机构指导辖区内医疗卫生机构以及城市社区卫生组织和农村乡(镇)卫生院开展传染病防治以及其他卫生防病工作。其中,医疗机构的传染病防治义务规定于《传染病防治法》第21条以及卫生部《医院感染管理办法》(卫生部令第48号)等法律文件之中,是技术性非常强但又十分重要的法定要求。事实上,我国院感防控的实际情况并不乐观,有关管理工作还存在很多漏洞,疾控机构作为专业力量在指导医疗卫生机构开展传染病防治的过程中可能发现很多的问题线索,但卫生监督权需要由卫生综合监督执法部门来具体实施。因此,疾控机构指导医疗卫生机构开展传染病防治中所发现的线索,仍需按照科层制的路径转呈有执法权的机关(如图2),期间可能还会存在协调方面的困难。
二是疾病控制和应急处置滞后。实践证明,“四早”措施是应对传染病的有效举措。落实“四早”措施需要运用流行病学发现病毒传播的宿主和载体,需要针对传播对象、传播方式作出准确的判断并采取阻断其传播的方法。因此,疾控特别是其中的应急处置工作不可避免地溯及国家紧急权力的行使。比如,美国的法律不仅赋予美国疾控中心管理美国国家公共卫生应急战略储备的权力,而且还赋予其“限制他国公民入境或本国个人、团体出行”“扣押任何认为有必要的外来船舶和飞机”以及“销毁一切可能传播病毒的财产或动物”等权力。从2017年起,美国疾控中心甚至拥有了类似警察的执法权。联邦将签署检疫令(或隔离令,或有条件的放行令)的权力都赋予了疾控中心。 (16)域外的做法未必值得照搬,但对比起来,我国疾控机构在行政管理执法权力被完全剥离以后,其在功能发挥方面可能面临较大的掣肘。
(五)均衡性困境
疾控公共卫生服务职能的地方化意味着公共产品和服务职能的发展性支出以县级政府为主,再分配性支出以省级政府为主。“上级政府有权决定其直接下级政府的支出划分。因而,省政府决定市/地区的支出划分,市政府决定县级政府的支出划分,县政府决定乡/镇的支出划分”。 (17)因此,有关疾控的职责划分就出现了“事权下移”“财权与事权不匹配”等问题。2003年SARS以后制定的《疾控体系若干规定》希望借助中央和省级的财政补助来缓解公共卫生服务所需资金“本级统筹”所带来的问题,但却无法从根本上改变这一困境。这不仅导致各省之间疾控经费在数额、组织方式、实施手段等方面的巨大差异,而且随着行政层级的降低,疾控公共卫生服务不均衡等问题阶梯化加剧,从而进一步强化因行政依附关系而带来的体系性困境。
四、体系完善:以公共行政任务取向为基础的法律变革
体系完善需要进行组织变革。组织变革是对组织的角色设定、权利能力、法律关系、沟通渠道等因素进行有目的的、系统性的调整和革新,以适应组织所处的内外环境、技术特征和组织任务等方面的变化,推进组织目的实现,提高组织效能。
(一)推进疾控中心法定机构改革
疾控的投资回报十分隐性,且长期回报率远高于中短期的回报率,其近乎存在绝然的效用不可分性与消费的非排他性。因此,各国均在不同程度上强化了疾控公共服务提供的直接性,并在一定程度上兼顾了公务分权的需要。比如,“俄罗斯目前所实行的是国家卫生防疫局领导下的地方、联邦主体(省级)和联邦政府三级卫生防疫体系”。 (18)美国的疾控依托于以作为政府机构的疾控中心(CDC)为核心的公共卫生服务网络;二战以后,英国由其卫生部下设政署英格兰公共卫生局(Public Health England,PHE)来具体履行疾控职能,与此同时,英王特别授权成立的非部门性机关英国健康与安全委员会(Health and Safety Commission)也在宏观层面负责相关事项;德国在联邦政府层面的疾控机构是科层制的联邦卫生部及其所协调的专业技术和研究机构;新加坡有关疾控的政府职能主要通过卫生部直属政府机构健康促进局(Health Promotion Board,HPB)来具体实施;法国的公共卫生职能分散在卫生部、国家疾病预防与健康教育局(Inpes)、各级各类地方卫生机构等为数众多的部门,并通过立法赋予法国公共卫生委员会(Cnsp)依职权协调部门间公共卫生职能的有效履行;日本并未设置专门的疾控机构,日本的疾控职能由厚生劳动省及其下属都道府县和市町村三级卫生行政机关,以及包括国立医院、国立公共卫生院、地方公立医院、地方保健机构等在内的为数众多的独立行政法人共同实施。
在完善我国疾控体系的过程中,确有必要关注这种趋向于直接化提供公共服务的国际共识。基于此,有一种观点认为,应当将“将疾控中心由事业单位转为政府机构”。 (19)对于这样的观点,可能存在以下几个方面的问题:其一,公共行政任务的实现方式不能仅从形式上进行判断。虽然我国各级疾控中心在形式上与行政机关有别,但如果认识到其依然保有事业单位属性、由财政全额保障资金供给等现实的话,应认定我国目前仍属于政府直接提供疾病预防公共服务的国家。其二,对科层制的弊端认识不足,且忽视了疾控机构数十年来的演进进程。科层制强调统一规制和监控,以预算、人事、服务定价为规制手段,不仅抑制机构和人员的创造力,容易陷入形式化和僵化,而且对科层外部的各类信号和需求都缺乏灵敏的反应,这对于要求快速反应并作出科学处置的疾控中心而言无疑是不可承受的。特别需要注意的是,“对实在法的研究不应当脱离一定的历史背景……法是一种文明和文化的构成要素”。 (20)在一个有着全能型国家传统的国度里,现在作为事业单位的疾控中心所遭遇的职能交叉、推诿扯皮、协调不畅、反应迟缓、指挥不灵、信息不通等问题,完全有可能在成为行政机关以后被原样复制,只不过换一种方式而已。因此,回归行政机关,特别是简单地寻求行政权力的回归,在某种意义上是对传统防疫站体制的复辟,忽视甚至否定了多年公共行政改革的努力。其三,我国的行政机关尚不具有外国政府机构在组织设置、内部结构、职权配置等方面灵活性。比如,在组织方式上,美国行政机构(Agency)不仅在内涵、外延,而且在组织和行为方式上都具有相当的灵活性。在《联邦行政程序法》的制度设计中,立法者已经将那些凡是有权力的机关都纳入进行政机构的范畴。在《信息自由法》以及随后制定的《隐私法》《阳光下的政府法》中,行政机构的定义被进一步扩大。 (21)英国于20世纪70年代末期开始实施的“下一步改善政府管理行动计划”(Improving Management in Government: The Next Step)直指行政机关一元化管理带来的僵化以及对新生社会管理事项的不适应难题,进而在其随后的“政署”(Agency)改革中赋予此类执行机构以相当程度的灵活性。此外,英王还可以依据特权设立一些非部门性机关,同样具有相对独立和注重专业性的特征。 (22)日本制订了《中央省厅等改革基本法》《独立行政法人通则法》等,通过推进独立行政法人改革,将行政法人制度与新公共管理理论相结合,促进国家机关“制定机能”与独立行政法人“实施机能”相对分离,以实现行政组织的减量和效率化。相比之下,我国尚未实现行政的制度化、技术化,主张疾控中心行政化改革的方案欠缺对组织制度的深层次考察,没有看到行政分散化、技术化的理念在西方国家行政机关组织改革中的植入,有关结论尚欠深刻。强调国家趋于直接地提供疾控公共卫生服务,不等于回归一元化的科层管理,在组织理论的实践中,正确的答案不是非黑即白,而是兼容并包。
从法律上讲,有必要回归事业单位法人化治理的正途,通过对组织权利能力、行为能力、责任能力的重新构造,将组织化、制度化的疾控中心整合到公共行政权力的结构之中。基于此,另一种观点认为,“当行政分权成为公共行政的一种必要手段时,建立于分权、自治基础上的公法人成为一项重要的公法制度”,因此“首先要在法律制度上应当明确事业法人的公法人身份,目的在于实现政事分离和事企分离”。 (23)这种观点具有理论上的合理性。它看到了单纯民事法人制度在整合公私法不同性质团体方面的局限性,认为其忽略了对法人制度公法价值的探讨,欠缺对法人主体性的彻底认识。因此,这种观点主张用一种近乎于精妙的逻辑建构,在“理性——意志——主体”的图式下,从彰显代表权利能力的“人格”开始,建构起一个自成闭环、逻辑严谨的公法人上层建筑。对于这样的观点,也可能存在以下两个方面的问题:其一,“人格”“法人”“权利能力”等都属于概念法学,致力于法律的抽象化和技术化。然而,理论的自洽并不代表实践的自证。在《民法典》刚刚定型的私法人制度框架下再专门建构一个公法人体系,于制度上存在着极大的成本,许多法律制度都将面临系统性变革,应该不是一个短期的目标,很难解决当下疾控体系面临的难题。其二,认识到分权和自治是各个国家共同面临且绕不开的问题固然正确,但我国事业单位改革的路径从一开始就不是在“国家——社会”二分的基础上进行的,而是在既没有形成组织化、技术化的科层制度,又没有形成多元社会结构的背景下开始的改革。因此,改革的中心是反科层制,其逻辑不是“分权”式的,而是“放权”式的。中国疾控体系特有的演化历史告诉我们,各级疾控中心的现有组织制度均脱胎于“政事同构”乃至“军政同体”的历史深处,其不断脱胎换骨的过程并不发源于类似大陆法系国家团体原初的自治需求,进而从小到大、从低到高、日积月累的正向进程,而始终是行政权力“刀刃向内”的结果。因此,选择什么样的行政主体理论本身并不是推进组织变革的前提,主张强化主体性以培育公共治理精神,也未必一定要预置入公法人化改革的结论。
事实上,当《民法典》把收益分配视作判断公益与否的标准时,作为公益一类的疾控中心从纯粹法律意义上讲已经解决了“姓不姓公”的难题。剩下的问题,在于如何回应公共行政的变迁,解决公共行政主体多元化的问题。公共行政之所以得名,除价值导向上的“公共性”以外,核心的要素还是公权力。在操作层面,权利能力的获得并不一定要从主体自由意志的逻辑自证起步,这是因为即使是人的自由意志和道德理性本质上也是先验的,而非社会实践的结果,具有拟制特点。 (24)人的自由意志尚且具有拟制特点,更无论组织了。因此,可以通过强化组织的责任能力来对其拥有权利能力进行反推,即从客观上落实疾控机构基于公共行政权力而所应承担的公法责任。比如,类似《传染病防治法》第12条有关诉讼性质等问题,就应当进行符合公共行政变革趋势的改造。通过被告的可能性来论证主体的可能性,这一进路虽不一定周全,却也符合现行法律的制度规范。
法定机构是通过特别立法,实现组织职能法定和落实管办分离的组织方式。与传统意义上的事业单位相比,法定机构依法承担公共管理职能,具有独立法人地位,不列入行政机构序列,具有职责法定、运作独立、灵活高效、公开透明的制度优势。在法定机构的框架下,“行政主体起到了实质性的作用,并能平稳地与民法上的法人制度相互迎合,不会产生剧烈的震荡”。 (25)操作层面,如能通过特别的组织立法当然最好不过,如若不能,现行公共卫生事件立法当中未尝不可加入为法定机构的疾控中心授权赋能的条款。考虑到风险规制框架下疾控任务内涵的延展性,现行的基于不同病类的单一病害型立法可能未必周延,有必要进一步升格《传染病防治法》《职业病防治法》等相关法律规范,采纳相对统一的公共卫生立法方案,为疾控中心进行一揽子授权。
最后,公共行政权力的赋予还需要适度强调其与传统国家行政权力的区别。因此,简单地主张学习外国,将卫生监督行政执法高权都回归疾控中心,也有可能进一步模糊事业单位的功能定位。这样的整合,将会导致疾控机构组织功能的改变,而与常规意义上的提供公共服务、完成公共任务发生偏离。从更为宏观的意义上讲,这一思路可能也会在一定程度上否定历经四十年“摸着石头过河”,通过相继实施的“放权让利”“政事分开”“分类管理”“强化公益”,而一点一点清晰起来的事业单位改革进路。 (26)
(二)扁平化疾控体系的层级关系
疾控任务的特殊性决定了在公共卫生事件初发的阶段,需要通过反科层化、弱层级化的双向信息沟通,提升疾控的风险应对能力。为此,有必要按照扁平化的要求,优化不同层级之间疾控中心的设置和事权分配,畅通疾控的“中枢指令”,使其既能解决目前疾控机构科层化带来的问题,又能在风险防控中体现组织效能。
将“扁平化”与专业化的要求相结合,一种被称为“两级平台、五级网络”的疾控体系化改革方案设计如下(见图3): 在疾控中心完成法定机构改革以后,可按照国家和市级两级平台的体制进行设置。其中,中国疾控中心向各省级单位设立疾控中心。被设立的省级疾控中心在中国疾控中心和省级政府的领导下工作,并以中国疾控中心的领导为主,具体职能可参照《疾控体系若干规定》的要求予以进一步细化。在此基础上,推进病毒检测、尸体解剖等疾控专业实验室资源向地方适度下沉以及在省级层面实现相对均衡。与此同时,在地(市)一级政府设立疾控中心,实行双重领导,业务上归口省级疾控中心,将主要职能聚焦疾控社会服务事项的落实。区县一级的疾控机构由市级疾控机构设立,实行垂直管理。为了节约资源,可不按照行政区划进行设立,实现机构设置的相对集中。在此基础上,市一级疾控中心还可以向辖区内重点医疗机构设立疾控站点、派驻疾控专员,加强医疗机构与疾控的联系,指导督促医疗机构落实《传染病防治法》等要求,并对疾病发生情况进行哨点监测。在两级平台的基础上,国家PHIS基本网络架构继续作为“互联网+”的方案对疾控体系进行整合。通过实行纵横联网,形成“横向到边、纵向到底”的五级疾控网络。
这一方案的优势在于:(1)国家对省级疾控机构的垂直管理,有利于破除行政依附,及时传递地方疾控信息;(2)基本医疗卫生领域直接的社会公共服务全面“市级统筹”的思路已在新近发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中得到体现,是推进基本医疗卫生服务均等化的重要举措;(3)“两级平台、五级网络”的组织结构看似复杂,与传统行政管理方式存在一定差别,但有关内容未尝不可在地震工作部门等部门的组织实践中找到原型,有关实践中的经验和教训均可借鉴; (27)(4)“互联网+”的思路将进一步优化组织架构、润滑组织层级,有助于疾控组织任务实现。
(三)提升基层疾控服务的组织效能
提升疾控服务质量和改善绩效,既是公益正当性的要求,又是结果导向的规制目标。当公共产品和服务具有地域性或局部性特征时,市场机制可以代替政府供给更好地发挥资源配置功能。 (28)根据2004年的《疾控体系若干规定》,基层疾控任务可以选择由政府举办的卫生机构直接提供或者采用向市场购买服务的方式予以间接提供。问题在于,由政府举办的医疗机构提供疾控服务的优势在于能够充分保障基本公共卫生服务的公平性,弊端在于支付与服务一体化,缺乏竞争动力;反过来,通过向市场购买服务时,又可能面临市场主体动力不足、服务不优,进而折损公共行政任务的实现。
问题的解决要从对组织的结构性改造中寻找答案。为此,有两种可资借鉴的思路。其一,布坎南提出的“俱乐部”理论主张以组织内部所蕴含的特有的激励和约束机制,保证供给公共物品的高效性,实现帕累托改进。 (29)因此,服务需求侧的组织化是这一理论实现的关键。其二,英国国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)的信托式组织方式是一种供给侧的组织化方案,其特点在于将公立医院改革同普通法系古老的信托制度相结合,在解构公立医院官僚管理模式的同时,融合民主参与、多元利益等因素于公立医院治理之中,促进组织目的的实现。 (30)制度的直接移植并不可能,但上述组织内部结构化改造的方案,因其具有集公共服务地方化、服务机构自主化、居民民主自治多重目的于一身的优势而具有重要的启发意义。如何保证政府购买的疾控服务足够专业,如何保证购买服务的绩效足够高,又不冲淡公益性的基本要求,这需要结合我国的基层民主自治制度进行组织方面的重构。基本的思路是:(1)继续推行基层医疗服务机构的“管办分离”,明确出资人的责任; (31) (2)在推进疾控服务“市级整合”的前提下,依托市级疾控中心的专业资源整合优势,在各挂靠单位中组建组织化的联盟,通过其组织内部治理结构的改进,向基层社区提供优质的疾控服务;或者反过来,通过优化社区卫生服务管理中心的内部治理机制,融入基层民主自治元素,反映需求侧对供给侧的制约和激励,促进基层疾病预防供给效益的提升。
余论
“行政组织法研究的价值在于通过回应行政目的与政府职能的定位,在行政体制改革的组织调适过程中探索法的价值与功能,通过法律原则约束行政的权变,借助法律技术实现特定组织体的目的,进而将其制度化”。 (32)囿于篇幅所限,本文的研究只涉及行政组织法研究中极小的领域。即便就组织法所关注的事业单位改革而言,有关疾控体系的组织形态及其所作用的内部结构性治理、对疾控机构的法律规制及其所作用的外部功能性治理等话题,本文要么尚未涉及,要么未进行深入的分析。此外,尚需将疾控体系的改革完善纳入更为宏观的“公共医疗卫生服务体系”之中进行考量,以获得更加全面、更为理性的制度认知。
注释
1工业革命以后,恶性传染病的暴发周期明显缩短,如英国1831-1832年、1838年、1848年连续暴发霍乱疫情,并最终催生人类历史上的第一部以公共卫生直接命名的法案《1848年公共卫生法案》(The 1848 Public Health Act)。参见毛利霞:《19世纪中叶英国的公共卫生运动——以霍乱防治为视角》,载《河南科技大学学报》(社会科学版)2015年第3期。
2“预防为主”的提出是从“面向工农兵”这一政治立场出发的。朱德在第一届全国卫生会议上的讲话中指出:“要加强疾病预防工作。要治好人民的疾病,就必须面向群众,加强卫生工作、预防工作,并在文化教育方面推广宣传,普及人民的卫生常识。我们要发动、组织广大群众,把卫生工作推广到广大的人民中间去,并依靠群众来做,才能把卫生工作做好”。参见高恩显:《卫生立业的基石——忆第一届全国卫生会议》,载《中国医院管理》1984年第12期。
3江依妮:《中国政府公共服务职能的地方化及其后果》,载《经济学家》2011年第7期。
4此处的“疾控机构”是从一般意义上的公权力行使主体而言的,并不特指专门化的以疾病预防控制命名的具体部门,下同。
5李洪河:《建国初期东北地区的卫生防疫事业述论》,载《辽宁大学学报》(哲学社会科学版)2007年第5期。
6李洪河:《往者可鉴:中国共产党领导卫生防疫事业的历史经验研究》,人民出版社2016年版,第57页。
7《民法通则》(1986年)第50条。
8关于“多体整合”概念,参见方流芳:《从法律视角看中国事业单位改革——事业单位“法人化”批判》,载《比较法研究》2007年第3期。
9相关文件可见《财政部关于颁发文教科学卫生事业单位、行政机关“预算包干”实行办法的通知》(1979年)、国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发[1985]62号)、《卫生部、财政部、劳动人事部关于业余医疗卫生服务收入提成的暂行规定》(1986年)、《卫生部关于全面深入贯彻预防为主方针进一步加强预防保健工作的若干意见》(国发[1988]61号)、《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发[1989]10号)、《中共中央国务院关于加快发展第三产业的决定》(中发[1992]5号)以及《卫生部关于深化卫生体制改革的几点意见》(1992年)等。
10相关文件可见《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)。
11李飞、王陇德主编:《中华人民共和国传染病防治法释义》,法律出版社2004年版,第37页。
12王禅、刘志强、关振东:《基于6省份调查数据分析我国疾控中心面临的若干问题及对策思考》,载《中国医疗管理科学》2020年第1期。
13资料来源:中华人民共和国卫生和计划生育委员会主编:《中国卫生和计划生育统计年鉴》,中国协和医科大学出版社,2004-2018年。
14黄志杰:《两岸疾控体系之比较探讨——以SARS疫灾前后之变革为例》,台湾大学社会科学院政治学系2013年硕士学位论文,第31页。
15金水高、姜韬、马家奇:《中国传染病监测报告信息系统简介》,载《中国数字医学》2016年第1期。
1642 C.F R.70.6
17黄佩华:《中国:国家发展与地方财政》,中信出版社2003年版,转引自江依妮:《中国政府公共服务职能的地方化及其后果》,载《经济学家》2011年第7期。
18于竞进:《我国疾病预防控制体系建设研究:困境策略措施》,复旦大学2006年博士论文,第114页。
19齐晔等:《新冠肺炎疫情早期科学研究对政府决策的影响》,载《治理研究》2020年第2期。
20[意]朱塞佩·格罗索:《罗马法史》,黄风译,中国政法大学出版社1994年版,第1页。
21王军:《美国行政机关认定标准及变迁》,上海人民出版社2019年版,第44-55页。
22应松年、王龙江主编:《英美德法日行政体制与组织法研究》,法律出版社2014年版,第51-59页。
23李昕:《作为组织手段的公法人制度研究》,中国政法大学出版社2009年版,第297页。
24彭文华:《自由意志、道德代理与智能代理——兼论人工智能犯罪主体资格之生成》,载《法学》2019年第10期。
25余凌云:《行政法讲义》,清华大学出版社2010年版,第125-126页。
26《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》亦明确:“全面推进承担行政职能的事业单位改革,理顺政事关系,实现政事分开,不再设立承担行政职能的事业单位”。
27如应急管理部管理的中国地震局就是在国家和省级地震局之间实行中国地震局和省级人民政府并以中国地震局为主的双重领导(贵州省除外)。在省以下地震局(站、中心)的设计方面,一些地方也采用了相对灵活的组织方式。以四川省地震局为例,其下属的成都地震基准台、康定地震中心站、西昌地震中心站、攀枝花地震基准台就采用了跨行政区划的设计方案。
28C.M.TIEBOUT,“A Pure Theory of Local Expenditures”,Journal of Political Economy.Vol.64,No.5,1956,pp.416-424.
29J.M.BUCHANAN,“An Economic Theory of Club”,Economica.Vol.32,No.125,1965,pp.223-244.
30李昕:《公立医院法律制度研究》,法律出版社2018年版,第174页。
31比如北京市的社区卫生服务机构由区人民政府社区卫生服务管理中心主办,业务上归口区一级卫生健康委。
32李昕:《当前我国行政组织法研究的现状与展望》,载《安徽大学学报》(哲学社会科学版)2020年第3期。
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